La ablación de taquicardia ventricular (TV) sobre cicatriz de infarto de miocardio sigue siendo uno de los principales retos en el tratamiento intervencionista de las arritmias. Está indicada en pacientes con TV recurrentes, TV incesantes, y en portadores de desfibrilador (DAI) con terapias múltiples apropiadas a pesar de tratamiento farmacológico.
Durante el procedimiento es preciso identificar istmos a nivel del circuito de reentrada, donde las aplicaciones de radiofrecuencia consiguen la terminación y supresión de la TV. Para ello se realiza un análisis minucioso del ECG de 12 derivaciones estimulando desde diferentes puntos del ventrículo (topoestimulación), además de técnicas de cartografía y encarrilamiento de la TV, evaluando la respuesta a trenes de impulsos o simples extraestímulos introducidos durante TV.
Estos métodos tienen algunas limitaciones, como por ejemplo la posibilidad de no disponer de registro ECG de 12 derivaciones de la TV clínica, o de inducir múltiples morfologías de TV “no clínicas” durante el estudio electrofisiológico. Por otro lado, en una proporción considerable que alcanza hasta el 20% de los casos referidos a ablación en algunas series, la TV inducida es mal tolerada, no permitiendo realizar técnicas convencionales de encarrilamiento. A pesar de estas limitaciones, está demostrado que la ablación mediante radiofrecuencia tiene una eficacia de hasta un 75% consiguiendo eliminar la TV mejorando significativamente la calidad de vida de los pacientes.
Yoshida K et al, publican el primer estudio que analiza de manera sistemática los electrogramas almacenados (EGM) del DAI para discriminar diferentes morfologías de TV. De un total de 21 pacientes consecutivos referidos para ablación de TV isquémica, disponían del ECG de 12 derivaciones de la TV clínica en 15 casos, en 13 de los cuales pudo inducirse la TV clínica en el estudio electrofisiológico. Se obtuvieron ECG de 12 derivaciones además de los EEG almacenados en el DAI de cada una de las TV inducidas. Esto permitió realizar un análisis comparativo de los EEG del DAI de las 13 TV clínicas inducidas con los EEG del DAI de otras 64 TV no clínicas en estos mismos pacientes.
El análisis de los EEG del DAI resultó ser casi tan preciso como el ECG de 12 derivaciones para diferenciar la TV clínica de otras TV no clínicas. Utilizando un análisis computarizado complejo de los EEG de DAI, 63 de 64 TV (98%) no documentadas previamente, pudieron ser identificadas correctamente como TV no clínica. También es interesante destacar que la inspección visual de los EEG del DAI también era muy precisa (96%) en diferenciar TV clínica documentada de TV inducible no documentada clínicamente.
Los autores determinan que la resolución espacial media de las técnicas de topoestimulación sobre áreas de bajo voltaje era más precisa cuando se utilizaba el ECG de superficie de 12 derivaciones, en comparación con el análisis computarizado de los EEG del DAI (2,9 cm2 versus 8,7 cm2 respectivamente).
El trabajo de Yoshida et al tiene algunas limitaciones al tratarse de una muestra pequeña, pero abre una interesante línea de investigación con importantes aplicaciones en la práctica clínica. A este respecto, son muy interesantes las consideraciones recogidas en el editorial de Almendral J y Marchlinski F en el mismo número del J Am Coll Cardiol, por lo que recomendamos una lectura detenida del mismo. Es de esperar que en un futuro próximo, las nuevas técnicas de análisis y procesado de señal permitan incorporar la información de los EEG del DAI a los sistemas de poligrafía convencionales. Esta nueva herramienta sería de gran utilidad para diferenciar TV clínicas de otras TV inducidas con un significado clínico incierto.
The Value of Defibrillator Electrograms for Recognition of Clinical Ventricular Tachycardias and for Pace Mapping of Post-Infarction Ventricular Tachycardia
Yoshida K et al. J Am Coll Cardiol 2010;56:969–79
