Casos clínicos

Dolor torácico: enfermedad coronaria... y algo más

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Paciente de 59 años, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y extabaquismo ingresó en cardiología por dolor torácico típico para isquemia en reposo. El electrocardiograma (ECG) basal mostró ondas Q en derivaciones inferiores y ondas T negativa en V3-V4 (Imagen 1), sin movilización de biomarcadores de daño miocardico. La ecocardiografía evidenció un ventrículo izquierdo de volúmenes y función global sistólica conservada con un hipocinesia posterobasal grave, sin otras alteraciones de la contractilidad segmentaria y una presión arterial sistólica en la arteria pulmonar de 25 mmHg.

Caso clínico

Imagen 1

Imagen 1. ECG del paciente al ingreso donde se evidencia un ritmo sinusal, con onda Q en derivaciones inferiores y alteración de la repolarización en V3-V4 con onda T negativas.

Ante el cuadro de dolor torácico típico y las alteraciones electrocardiográficas y ecocardiográficas descritas se realizó una coronariografía diagnóstica en las 48 horas posteriores que objetivó una oclusión crónica de arteria coronaria derecha (CD) con buen vaso distal y ateromatosis coronaria el resto de vasos sin estenosis significativas (Vídeo 1 y Vídeo 2), así como la presencia de una fístula coronaria de gran tamaño entre arteria descendente anterior (DA) y arteria pulmonar (AP), y otra pequeña fístula entre CD-AP. (Vídeo 3).

Se completó el estudio del paciente mediante una angiotomografía (angioTAC) de arterias coronarias para evaluar el tamaño, tortuosidad y recorrido de las fístulas arteriales. El angioTAC de arterias coronarias confirmó la lesión del 100% a nivel de arteria CD con buen flujo distal por colaterales desde arteria DA y mostró ateromatosis a nivel de DA con una lesión no significativa a nivel del segmento proximal, así como un lesión significativa por angioTAC (aunque no angiograficamente signficativa) a nivel de arteria circunfleja (Imagen 2). La reconstrucción tridimensional presentó de manera detallada una fístula de mediano/gran tamaño entre DA proximal y AP, con recorrido tortuoso, y otra pequeña fístula, de escaso calibre, entre CD y TP. (Imagen 3-4 y Vídeo 4).

Imagen 2

Imagen 2. Visión tomográfica de las lesiones coronarias: confirmando oclusión de CD, ateromatosis a nivel del segmento proximal del DA y lesión significativa (aunque no angiográficamente) a nivel del segmento proximal-medial de CX).

Imagen 3

Imagen 3. Reconstrucción tridimensional que muestra gran fístula coronaria entre el segmento proximal de DA y TP, así como otra fístula de pequeño tamaño entre CD y TP, y circulación colateral de DA a CD.

Imagen 4

Imagen 4. Impresión 3D de la fístula de gran tamaño entre DA y TP para guiar la elección del dispositivo y el procedimiento del cierre percutáneo de la misma.

Discusión

La incidencia de fístulas coronarias es realmente desconocida porque más de la mitad de los pacientes están asintomáticos, pero se estima que es menor del 0.2%. Sin embargo, el número de casos está aumentando por el uso cada más frecuente del angioTAC. 1 Aunque la angiografía coronaria invasiva es la técnica de elección para el diagnóstico de la enfermedad coronaria, no es la técnica de elección para evaluar las fístulas coronarias. Técnicas no invasivas, como el angioTAC, permiten una evaluación tridimensional del recorrido de la arteria, así como la correcta evaluación de los drenajes y aneurismas que no se visualizan correctamente con una angiografía convencional. 2

Aunque se ha discutido sobre el fenómeno de robo continuo en la fístulas coronarias, se ha descrito que, incluso en presencia de presión arterial pulmonar normal y cortocircuito izquierda-derecha de pequeña magnitud, puede desarrollarse isquemia miocárdica en ausencia de enfermedad coronaria estenótica.3 Actualmente las guías recomiendan con una clase de recomendación I la oclusión percutánea de fístulas sintomáticas, mientras que la recomendación de oclusión percutánea de fístulas moderadas o largas sin síntomas es de clase IIa.4

La elección del tipo de dispositivo de cierre puede ser en ocasiones controvertida. Los dispositivos de cierre vascular tipo Amplatzer pueden ser utilizados para el cierre de este tipo de fístulas ya que minimizan el riesgo de trombosis del stent o reestenosis en el resto de vaso no enfermo. 5

Bibliografía

  1. Ghrairi A, Menager-Gangloff C, Favier JP, Bonnet P, Dacher JN. CT angiography features of coronary-pulmonary artery fistula. Diagn Interv Imaging. 2017 [Epub ahead of print]
  2. Zhou K, Kong L, Wang Y, Li S, Song L, Wang Z, Wu W, Chen J, Wang Y, Jin Z.
  3. Coronary artery fistula in adults: evaluation with dual-source CT coronary angiography. Br J Radiol. 2015;88:20140754
  4. Said SA, Nijhuis RL, Akker JW, Takechi M, Slart RH, Bos JS, Hoorntje CR, Houwelingen KG, Bakker-de Boo M, Braam RL, Vet TM. Unilateral and Multilateral Congenital Coronary-Pulmonary Fistulas in Adults: Clinical Presentation, Diagnostic Modalities, and Management With a Brief Review of the Literature. Clin Cardiol. 2014;37:536-45.
  5. Feltes TF, Bacha E, Beekman RH III, et al. Indications for cardiaccatheterization and intervention in pediatric cardiac disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2011;123:2607–2652.
  6. Regazzoli D, Giglio M, Besana F, Leone PP, Tanaka A, Ancona MB, Mangieri A, Montorfano M, Giannini F, De Angelis G, Colombo A, Latib A. Multimodality evaluation of percutaneous closure of coronary fistula using AMPLATZER Vascular Plug IV. Int J Cardiol. 2016;225:381-383.

Vídeos

Vídeo 1. Angiografía coronaria que muestra TCI, AD y circunfleja sin lesiones angiográficamente significativas.

 

Vídeo 2. Visión angiográfica de lesión crónica de CD.

 

Vídeo 3. Visión angiográfica invasiva que muestra la fístual de gran tamaño entre DA y TP.

 

Vídeo 4. Reconstrucción tridimensional de angioTAC que muestra gran fístula coronaria entre el segmento proximal de DA y TP, así como otra fístula de pequeño tamaño entre CD y TP, y circulación colateral de DA a CD.


Autores

  • Pilar García González, Unidad de Imagen Cardiovascular ERESA-ASCIRES. Valencia
  • Laura Higueras Ortega, Unidad de Imagen Cardiovascular ERESA-ASCIRES. Valencia

Colaboradores del Grupo de Trabajo de Cardio RM-TC

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