El éxito de la terapia de reperfusión coronaria en un IAMCEST puede ser limitado por el fracaso en la restauración de la perfusión microvascular. Cabe destacar que la obstrucción microvascular puede estar asociada con una hemorragia miocárdica, siendo este un factor pronóstico relevante. A pesar de que diferentes técnicas de imagen pueden detectar la obstrucción microvascular, solo la RMC puede reconocer la hemorragia miocárdica.
Comentamos el caso de un paciente que mostró una mala evolución clínica en los días siguientes de un STEMI reperfundido. El paciente se sometió a una RMC que mostró una hemorragia miocárdica dentro de un área de obstrucción microvascular. El caso describe cómo detectar esta complicación y su valor pronóstico.
Caso clínico
Un varón de 53 años, hipertenso y fumador, consulta por dolor precordial de 4 horas de evolución. En el electrocardiograma presenta bloqueo de rama derecha no conocido y elevación persistente del segmento ST en derivaciones precordiales anteriores. Ante el diagnóstico de IAMCEST anterior se solicita una coronarografia emergente y se administran cargas de ácido acetilsalicílico y ticagrelor.
En la coronariografía se objetiva una oclusión trombótica de la coronaria descendente anterior, sin otras lesiones angiográficamente significativas. Se implanta un stent farmacoactivo en la lesión culpable con buen resultado final, consiguiendo flujo final TIMI 3.
Tras la revascularización, el paciente presenta hipotensión sintomática requiriendo implante de balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo) y perfusión de dobutamina.
En las primeras 48 horas de estancia en la unidad coronaria muestra una mejoría clínica progresiva permitiendo la retirada del BCIAo y fármacos inotrópicos.
En el electrocardiograma evoluciona con onda QS en derivaciones precordiales y persistencia de elevación del ST en las mismas. El ecocardiograma transtorácico documenta disfunción ventricular izquierda severa (FEVI 27%) con aquinesia extensa del territorio anterior, segmentos medios de septo y discinesia del apex.
Ante dichos hallazgos, en el tercer día de ingreso se realiza RM cardiaca que confirma las alteraciones segmentarias en el territorio de la arteria descendente anterior, con disfunción ventricular moderada (FEVI 38%). (Vídeo)
Mediante secuencias potenciadas en T2 con supresión grasa en el territorio de la descendente anterior se evidencia una extensa área transmural de hipointensidad de señal rodeada de márgenes hiperintensos (“signo del paréntesis”) sugerente de hemorragia miocárdica (Figura 1). De cara a confirmar el hallazgo se aplica una secuencia de T2*mapping que muestra tiempo de T* < 20 ms en los segmentos afectados (Figura 2), confirmando así la sospecha diagnóstica de hemorragia miocárdica extensa. En el estudio de realce tardío de gadolinio, los segmentos aquinéticos muestran un infarto transmural con hipointensidad de señal en su interior compatible con daño microvascular extenso (Figura 3).
A partir del cuarto día post-infarto, el paciente comienza con múltiples episodios de taquicardia ventricular polimorfa no sostenida (4-10 latidos) con mal control a pesar de dosis máximas toleradas de betabloqueantes y amiodarona. Por lo que, teniendo en cuenta los hallazgos de las pruebas complementarias indicativos de mala evolución, se decidió implante de desfibrilador automático.
Comentario
El éxito de la angioplastia primaria en el IAMCEST a menudo resulta limitado por el fallo en la reperfusión a nivel tisular. El daño microvascular implica obstrucción microvascular y puede asociarse a hemorragia miocárdica. La obstrucción microvascular puede ser debida a émbolos, vasoespasmo o edema extrínseco; fenómenos potencialmente reversibles con el tratamiento médico. Sin embargo, la hemorragia miocárdica es reflejo de un daño más severo a nivel del endotelio microvascular, con ruptura y extravasación de eritrocitos al espacio intersticial, lo que resulta en un peor pronóstico.
Se ha demostrado que el daño microvascular tiene lugar desde la primera hora de isquemia, siendo proporcional al retraso de la terapia de reperfusión. El desplazamiento distal del material trombótico, ya sea espontáneo o como resultado de la reperfusión mecánica, juega un papel importante en el deterioro del flujo microvascular. Sin embargo, el pico de prevalencia de la hemorragia miocárdica se objetiva a las 48 horas del infarto [1].
La resonancia magnética es de utilidad para conocer la evolución temporal de estas lesiones, así como para establecer el pronóstico a corto y largo plazo tras el infarto de miocárdico. A través de la utilización de la resonancia magnética con secuencias potenciadas en T2, T2* mapping y realce tardío de gadolinio, podemos reconocer las componentes de edema, necrosis, obstrucción microvascular y hemorragia miocárdica.
En las primeras 24 horas del infarto la presencia de hipointensidad de señal dentro de un área de edema puede ser secundario a daño microvascular precoz que limita en si mismo la instauración del edema. Por esta razón, sobre todo si la RM cardiaca se realiza en el primer día postinfarto, el T2* mapping es la secuencia más sensible y específica para detectar hemorragia intramiocárdica que viene determinada por valores de T2* < 20ms [2].
Ambas entidades y en especial la hemorragia intramiocárdica se asocian a un remodelado miocárdico adverso con mayor disfunción sistólica y peor evolución clínica [3]. En nuestro caso, la presencia de hemorragia intramiocárdica se asoció a la presencia de múltiples episodios de taquicardia ventricular no sostenidos en la fase subaguda del infarto, requiriendo implante precoz de un desfibrilador automático en prevención de muerte súbita.
Referencias
- Carrick, D., et al., Myocardial Hemorrhage After Acute Reperfused ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction: Relation to Microvascular Obstruction and Prognostic Significance. Circ Cardiovasc Imaging, 2016. 9(1): p. e004148.
- Kumar, A., et al., Detection and quantification of myocardial reperfusion hemorrhage using T2*-weighted CMR. JACC Cardiovasc Imaging, 2011. 4(12): p. 1274-83.
- Husser, O., et al., Cardiovascular magnetic resonance-derived intramyocardial hemorrhage after STEMI: Influence on long-term prognosis, adverse left ventricular remodeling and relationship with microvascular obstruction. Int J Cardiol, 2013. 167(5): p. 2047-54.
Leyenda de las figuras
Vídeo
Secuencia de cine, vista de 3 cámaras. Se aprecia disfunción sistólica por afectación del septo y del ápex.
Figura 1
Secuencia de edema potenciada en T2 con supresión grasa, vista de eje corto. Se observa un área de hiperintensidad de señal con nucleo hipointenso a nivel del septo y de la cara anterior (“signo del paréntesis”).
Figura 2
Realce tardío de gadolinio, vista de 4 cámaras. En el septo y ápex se aprecia una infarto transmural con hipointensidad de señal en su interior, compatible con daño microvascular extenso.
Figura 3
T2* mapping, vista de eje corto. En la imagen se evidencian con color naranja los valores de T2*<20ms, sugerentes de hemorragia miocárdica.
Autores
- Esther Gonzalez-Bartol
- Alberto Cecconi
- Luís Jesús Jiménez-Borreguero
