Derrame pericárdico tras IAM extenso, ¿rotura cardiaca?

Un varón de 83 años, fumador, hipertenso y dislipémico, acudió a Urgencias de nuestro hospital por un cuadro de dolor centrotorácico de seis horas de evolución.

El ECG demostró elevación del ST anterior (V2-V6), por lo que se realiza coronariografía urgente, que confirmó la oclusión de la arteria descendente anterior, revascularizándose con un stent farmacoactivo. Previo al alta, en el ecocardiograma realizado, se objetivó un derrame pericárdico ligero de nueva aparición (figura 1A, flecha), junto con acinesia y adelgazamiento de los segmentos apicales y trombo apical (figura 1B, flecha).

Figura 1. Ecocardiograma transtoracico (A y B) y TC cardiaco (C)

Ante la sospecha de complicación mecánica, se decidió realizar TC cardiaco en el que se evidenciaba derrame circunferencial leve, de contenido heterogéneo y densidad media (15-40 UH), y adelgazamiento miocárdico a nivel del ápex del ventrículo izquierdo (figura 1C). Dado que estos hallazgos no permitían descartar el diagnóstico de hemopericardio, se completó el estudio con RM cardiaca (RMC).

La RMC mostró infarto transmural anteroseptal medio-apical (retención de contraste transmural con áreas de obstrucción microvascular; figura 2A, flecha), disfunción ventricular izquierda moderada (FEVI 35%), trombo laminar anteroseptal apical (región hipointensa en secuencia de realce precoz; figura 2B, flecha) y derrame pericárdico con características de exudado/trasudado (hiperintenso en cine SSFP (figura 2C); hipointenso en T1 (figura 2D); e hiperintenso en T2 STIR (figura 2E). En los mapas, T1 nativo (2F), T1 postcontraste (2G) y T2 (2H) se objetivó elevación de valores en zona de infarto apical.

El paciente permaneció hemodinámicamente estable y asintomático, por lo que pudo ser dado de alta, una vez descartado el diagnóstico de hemopericardio (figura 3).

Figura 2. Resonancia magnética cardiaca. Secuencias de realce tardío (a), realce precoz (B). Cine SSFP (C), potenciadas en T1 (D), STIR (E), Mapa T1 nativo (F), T2 nativo (G) y T1 postcontraste (H)

Figura 3. Diagnóstico diferencial de derrames pericárdicos mediante TC cardiaco y RMC cardiaca.

TC: tomografía computarizada. RMC : resonancia magnética cardiaca. UH: unidades Hounsfield.

Discusión

Tras los avances en los tratamientos de reperfusión coronaria, la incidencia de complicaciones mecánicas del infarto de miocardio se ha reducido de forma muy marcada: en la actualidad, se estima que un 0,30% de los pacientes con síndrome coronario con elevación del ST (SCACEST) y un 0,06% de los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) sufren este tipo de complicaciones. Sin embargo, a pesar de su baja incidencia, la alta mortalidad (42% en SCACEST y 18% en SCASEST), que no se ha reducido en las últimas décadas, nos obliga a realizar un diagnóstico rápido y preciso. La rotura de pared libre ventricular ocurre normalmente entre el tercer y quinto día tras el infarto, y su presentación puede ir desde el shock cardiogénico o parada cardiaca en roturas grandes (rotura “libre”), hasta roturas inicialmente asintomáticas, en las que el desgarro en el miocardio es pequeño y se limita gracias a la formación de un trombo o por el pericardio (rotura “contenida”).  De forma global, la mortalidad supera el 50%.

En nuestro caso, la aparición de un derrame pericárdico asociado al adelgazamiento de los segmentos apicales y la presencia de un trombo nos obliga a descartar una rotura cardiaca y plantear el tratamiento quirúrgico en caso de que se confirme. En este contexto, el diagnóstico diferencial del derrame pericárdico incluye principalmente la pericarditis postinfarto y la rotura de pared libre.

La ecocardiografía debe ser la primera prueba ante la sospecha de cualquier complicación tras un infarto de miocardio. En la rotura de pared libre, el hallazgo más frecuente es la presencia de derrame pericárdico, aunque es un signo poco específico. También pueden observarse datos de taponamiento cardiaco, material hiperecogénico en el espacio pericárdico o adelgazamiento de la pared miocárdica. En casos en los que existen dudas en el diagnóstico, si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, es útil la realización de una TC o RM cardiaca. Estas técnicas nos ayudan a confirmar la presencia o el sitio de la rotura de la pared libre y a caracterizar el contenido del derrame pericárdico (trasudado vs. exudado vs. hemopericardio).

En la TC, valores de radiodensidad del derrame de menos de 10 Unidades Hounsfield (UH) indican trasudado, valores ente 10 y 30 UH se asocian a trasudado (derrame maligno, purulento) y valores mayores de 30 UH, a hemorragia, aunque debe tenerse en cuenta que en este último caso la densidad va disminuyendo a lo largo del tiempo. En una serie de casos, el punto de corte de 30 UH tuvo una sensibilidad del 100% y especificidad del 70% para el diagnóstico de hemopericardio.

De forma similar a la TC, la RM permite realizar esta caracterización tisular, según la intensidad de señal en las diferentes secuencias. Los derrames simples (trasudados) tienen una intensidad uniforme, baja en secuencias potenciadas en T1 y alta en secuencias de cine eco de gradiente y potenciadas en T2. Por el contrario, los derrames complejos (exudados) tienen una baja intensidad en secuencias potenciadas en T2 y eco de gradiente y alta en secuencias potenciadas en T2. Las características de los derrames hemorrágicos dependen de su duración. En el caso de las hemorragias agudas, la intensidad será alta tanto en secuencias potenciadas en T1 como en T2 y eco de gradiente y baja en secuencias de realce precoz.

Volviendo a nuestro caso, en la TC no se visualiza una disrupción de la pared miocárdica, pero el adelgazamiento de la pared y la intensidad del derrame en torno a 30 UH no permite descartar el diagnóstico de hemopericardio. En la RM, las características del derrame orientan a trasudado o exudado, y no a sangrado agudo, aunque se visualiza una zona de alto riesgo de rotura en ápex. Con estos datos, el paciente es dado de alta a domicilio con seguimiento estrecho y sin tratamiento anticoagulante a pesar del diagnóstico de trombo intraventricular.

Conclusiones

La RM y la TC proporcionan un valor añadido en el diagnóstico diferencial del derrame pericárdico en el contexto del infarto agudo de miocardio. Los hallazgos de estas pruebas pueden tener consecuencias muy importantes en el manejo y en el tratamiento de estos pacientes.

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Autores

• Luis López, residente de cardiología del Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla
• Soraya Merchán, adjunta de cardiología del Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca
• Rocío Eiros, adjunta de cardiología del Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca