Miocarditis extensa

Paciente de 37 años, sin antecedentes médicos de interés, que ingresó en la unidad de cuidados intensivos por cuadro de dolor torácico opresivo, intermitente, de inicio en reposo en las 48 horas previas, con presencia en el electrocardiograma de superficie (ECG) de una elevación difusa de 1-1,5 mm del segmento ST en DI, DII, DIII, aVF, aVL, V5-V6. En los resultados de laboratorio destacó una CPK de 2082 UI/L y una TnT-US de 2598 ng/L con un hemograma dentro de la normalidad y función renal normal (urea 26 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl, Na 139 mEq/l y K 3,7 mEq/l). Pico máximo de CPK y Troponina T de 2154UI/L y 2833 ng/L, respectivamente. La coronariografía emergente descartó lesiones coronarias.

Caso clínico

La ecocardiografía al ingreso mostró un ventrículo izquierdo (VI) de grosor y diámetros normales con leve hipocinesia global y fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de 51%, sin valvulopatías asociadas. Ante la sospecha diagnóstica se realizó una cardiorresonancia magnética (CRM) en la que se observó VI de dimensiones normales sin alteraciones de la contractilidad segmentaria y FEVI en el límite bajo de la normalidad (FEVI 53%). Destacó la presencia de una señal hiperintensa epicárdica generalizada, con afectación de todos los segmentos (predominantemente medios) en la secuencia STIR (Short-Tau Inversión Recovery). Las secuencias de realce tardío de gadolinio (RTG) mostraron áreas de hiperrealce subepicárdicas en todos los segmentos basales y medios de VI, en concordancia con la localización del edema. Los hallazgos de la CRM fueron compatibles con una miocarditis aguda con afectación extensa del VI con FEVI preservada. El paciente evolucionó satisfactoriamente con tratamiento antiinflamatorio y a los pocos días las alteraciones de la repolarización se normalizaron.

Discusión

La miocarditis es un proceso inflamatorio miocárdico que tiene en nuestro medio mayoritariamente un origen vírico. La CRM es considerada la mejor técnica no invasiva para el diagnóstico definitivo de miocarditis ya que permite detectar edema, hiperemia miocárdica y RTG.¹ Hasta el momento actual conocíamos que la FEVI deprimida era un predictor de baja supervivencia en pacientes con miocarditis aguda², ahora sabemos que la presencia de RTG en CRM añade peor pronóstico al ya conocido por la FEVI deprimida. ³

Un estudio recientemente publicado por Aquaro et al.⁴ en pacientes con miocarditis aguda y FEVI preservada ha demostrado que se producen diferentes tipos de RTG y en distintas localizaciones, o incluso su ausencia. Los autores justifican la diversidad de patrones por el diferente tropismo de los virus. El patrón de afectación más frecuente es el subepicárdico infero-lateral, presente en casi la mitad de los casos. Además, el pronóstico de los pacientes a pesar de tener FEVI preservada es distinto según la morfología del RTG, siendo la afectación antero-septal la de peor pronóstico.

Bibliografía

1. Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J, Holmvang G, Alakija P, Cooper LT, et al. International Consensus Group Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis. Cardiovascular magnetic resonance in myocarditis: a JACC White Paper. J Am Coll Cardiol 2009;53:1475–87.
2. Sanguineti F, Garot P, Mana M, O'h-ICI D, Hovasse T, Unterseeh T, et al. Cardiovascular magnetic resonance predictors of clinical outcome in patients with suspected acute myocarditis. J Cardiovasc Magn Reson 2015;17:78.
3. Gräni C, Eichhorn C, Bière L, Murthy VL, Agarwal V, Kaneko K, et al. Prognostic Value of Cardiac Magnetic Resonance Tissue Characterization in Risk Stratifying Patients With Suspected Myocarditis. J Am Coll Cardiol. 2017;70:1964-1976.
4. Aquaro GD, Perfetti M, Camastra G, Monti L, Dellegrottaglie S, et al; Cardiac Magnetic Resonance Working Group of the Italian Society of Cardiology. Cardiac MR with late gadolinium enhancement in acute myocarditis with preserved systolic function: ITAMY Study. J Am Coll Cardiol. 2017;70:1977-1987.

Imagen 1. ECG con elevación difusa de 1-1,5 mm del segmento en derivaciones inferiores y laterales.

Imagen 2. Secuencias STIR en plano de eje corto, 2 y 4 cámaras que muestra un hiperintensidad epicárdica/subepicárdica a nivel de todos los segmentos del VI, predominante en segmentos basales y medios con afectación inferior y lateral apical y de ápex estricto.

Imagen 3. Secuencias de RTG en plano de eje corto de VI que muestran una realce hiperintenso subepicárdico a nivel de todos los segmentos basales y medios e inferior y lateral apical.

Imagen 4. Secuencias de RTG en planos de 2, 4 y 3 cámaras, mostrando el RTG extenso epicárdico.

Imagen 5. ECG a los pocos días de tratamiento, sin evidencia de las alteraciones del segmento ST presentes en ECG de ingreso.

Vídeo 1. Plano de 2 y 4 cámaras, con un VI no dilatado y sin alteraciones de la contractilidad segmentaria.

Vídeo 2. Plano de eje corto de VI y ventrículo derecho con ausencia de dilatación ventricular y alteraciones de la contractilidad segmentaria y FEVI de 53%.

Autores

• Alicia Maceira González, Unidad de Imagen Cardiovascular ERESA-ASCIRES. Valencia
• Laura Higueras Ortega, Unidad de Imagen Cardiovascular ERESA-ASCIRES. Valencia
• Pilar García González, Unidad de Imagen Cardiovascular ERESA-ASCIRES. Valencia