Moderadores: Dr. Juan Gabriel Martínez y Dr. Jorge Toquero
Como seleccionar el punto óptimo de estimulación
Dr. Antonio Hernández Madrid
El remodelado reverso tras la resincronización cardiaca es un importante factor pronóstico de evolución clínica favorable. Sin embargo, un porcentaje importante de pacientes no responden positivamente a la terapia. Las razones sugeridas incluyen la falta de asincronía a pesar del QRS prolongado o el fracaso de efectuarla en la región más retrasada de asincronía electromecánica. Sin embargo, el emplazamiento del electrodo en el área exacta de máximo retraso mecánico ha recibido escasa atención, probablemente por las limitaciones técnicas del implante a través del seno coronario.
El sitio subóptimo es una de las causas de no respuesta entre las siguientes:
- Selección del paciente: se implantó en un paciente que se “sabía” no iba a responder, grandes áreas necróticas…
- Programación marcapasos inadecuada al paciente
- Sitio VI inadecuado
En general, la región óptima de estimulación de VI es bastante ancha y centrada sobre la porción lateral apical y media. Los sitios seleccionados para conseguir la mayor sincronía mecánica son generalmente iguales a los que mas mejoran la función global confirmando la utilidad del análisis del movimiento de la pared ventricular.
Desde el punto de vista clínico la evidencia sugiere que el implante en la regíón lateral es más beneficioso que implantarlo en la región anterior. Sin embargo, no debemos deducir de ahí que todos los pacientes obtienen el mayor beneficio cuando tienen la sonda en la región lateral. Particularmente en pacientes con cardiopatía isquémica/áreas de cicatriz no viable en la región lateral.
Métodos para identificar el sitio óptimo:
- Referencias anatómicas,
- Duración QRS,
- Intervalo máximo de despolarización,
- Variables hemodinámicas,
- Variables ecocardiográficas
La estrategía más atractiva sería definir las áreas de miocardio no viables y determinar en cada pacientes las áreas de activación mecánica más retrasadas donde la preexcitación eléctrica podría causar mayor resincronización.
Como seleccionar las herramientas adecuadas en el implante
Dr. Alfonso Macias
Alternativas al implante endocárdico
Dr. Rafael Barba Pichardo
Una limitación importante a la resincronización ventricular, es la dificultad anatómica o eléctrica para ubicar el electrodo en las venas del seno coronario, lo que hace fracasar la técnica en torno al 10% de las veces. Existen varias alternativas que pueden utilizarse en estos casos:
La estimulación sincronizada bifocal en VD, tracto de salida con ápex, ha sido una alternativa propuesta que, en algunos trabajos, ha mostrado superioridad sobre la estimulación del ápex ventricular derecho, no confirmada por otros. En cualquier caso, comparada con la estimulación biventricular epicárdica, aporta resultados más pobres. No obstante dada las facilidades técnicas que su aplicación supone, pudiera considerarse.
La estimulación endocárdica ventricular izquierda, con introducción del electrodo a través del septo interauricular, es otra opción a considerar. Incluso se ha publicado que los datos de función ventricular izquierda, obtenidos con la estimulación endocárdica, son superiores a los obtenidos por vía epicárdica. Otra ventaja es la posibilidad de ubicar el electrodo en zonas ventriculares no asequible vía seno coronario. Entre las desventajas, hay que citar la necesidad de la punción transeptal interauricular y la anticoagulación permanente, que puede añadir morbilidad al postoperatorio inmediato.
La teoría de disociación longitudinal del haz de His, mantiene que las fibras conductoras que se dirigen a las ramas derecha e izquierda, se encuentran separadas y aisladas en el tronco hisiano, y que algunos de los bloqueos de ramas, se deben a lesión de estas fibras dentro del tronco de His, interrumpiéndose la conducción. La estimulación del muñón distal hisiano intacto, permitiría que el impulso alcance ambos ventrículo a través del sistema específico de conducción, haciendo desaparecer los “falsos” bloqueo de ramas. Se ha publicado que la estimulación hisiana definitiva, es posible y corrige los bloqueos de ramas. La ventaja de este modo de resincronizar, está en conseguir una activación ventricular fisiológica. Los principales inconvenientes son: uno insalvable, cual es la presencia de bloqueos de ramas localizados anatómicamente en ellas, y otros como las dificultades para insertar el electrodo en la zona hisiana y conseguir umbrales aceptables de estimulación, son dependientes de mejoras técnicas.
El paciente con FA. Manejo y programación
Dr. José Maria Tolosana
