Moderador: Dr. Alfonso Martín y Dr. Antonio Aso.
Ponentes. Dr. Miguel Alvarez, Dr. Alfonso Macias y Dra. Mercedes Varona.
Casos en Urgencias. Dra Mercedes Varona
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Las taquicardias son un motivo frecuente de asistencia a un Servicio de Urgencias (SU). El ECG sigue siendo el instrumento fundamental en todo paciente con taquicardia. La correcta interpretación y el correcto manejo inicial del enfermo en el SU va a ser, como vamos a ver, muchas veces fundamental. Las maniobras a realizar en ese momento van a servir para obtener el diagnóstico mecanístico de la arritmia o al menos para orientar hacia el mismo, algo fundamental para el tratamiento específico de cada caso.
Se presentan varios casos en los que la interpretación electrocardiográfica inicial puede orientar hacia un diagnóstico y a través de maniobras diagnóstico terapéuticas podemos llegar a otro. Finalmente una vez más, el estudio electrofisiológico nos da el diagnóstico definitivo en muchas de estas ocasiones.
En el primer caso (diapositiva número 1,2), se presenta un ECG de una taquicardia con QRS ancho, en un paciente joven, sin cardiopatía estructural de base y signos electrocardiográficos iniciales que podrían interpretarse como una TV. La concordancia negativa en precordiales con una especificad > 90% aunque sin alta sensibilidad para TV y la presencia de R inicial en aVR +, que según el algoritmo de Vereckei, tiene una sensibilidad para TV del 98,7%, nos hizo pensar en una TV. La utilización de Adenosina como maniobra diagnóstico terapéutica, sirvió para orientar hacia una taquicardia dependiente del nodo AV, supraventricular por reentrada intranodal o por reentrada AV con bloqueo de rama funcional. El diagnóstico final se realizó tras estudio electrofisiológico confirmando la sospecha de TIN común con trastorno de la conducción intraventricular.
En el siguiente caso se presenta un paciente de 80 años con historia de palpitaciones y síncopes de etiología no filiada, que en la fase subaguda de un IAM realiza una taquicardia con QRS ancho (diapositiva 7). El antecedente de IAM y la presencia de taquicardia con QRS ancho, podría orientar hacia una TV. El QRS en taquicardia = QRS en ritmo sinusal nos hizo manejar al paciente como una TSV, involucrándose, de nuevo, el diagnóstico mecanicista de reentrada a nivel intranodal o AV.
En los dos casos expuestos, la utilización de adenosina precedido de maniobras vagales, nos ayudó a llegar al diagnóstico. Aunque, cuando el riesgo del paciente está en juego, se asume el tratar la taquicardia como si fuese la más grave, en los casos presentados anteriormente, la estabilidad clínica y hemodinámica de ambos pacientes, nos permitió utilizar maniobras que nos ayudaron a realizar el diagnóstico mecanístico antes de utilizar fármacos antiarrítmicos que enmascarasen la etiología de la arritmia.
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Caso 1
Neonata de madre sin cardiopatía. Diagnosticada de bradicardia fetal y asintomática en el momento del ECG.
En el ECG 1 se aprecia un bloqueo aurícula-ventricular 2:1 con frecuencia ventricular de 60 lpm. En la siguiente figura se explica cómo la prolongación del intervalo QT impide la despolarización ventricular que seguiría a la despolarización auricular al estar el ventrículo en fase de repolarización. La siguiente onda P consigue despolarizar el ventrículo apareciendo un complejo QRS normal.
El tratamiento aplicado a la paciente fue beta-bloqueantes orales que al enlentecer la frecuencia sinusal consigue suprimir el bloqueo AV permitiendo que todas las ondas P se sigan de un complejo QRS.
Caso 2
Se trata de un hombre de 71 años hipertenso, sin cardiopatía estructural y portador de un marcapasos bicameral por bloqueo AV completo. En la última revisión seguía siendo marcapasos-dependiente y los parámetros del dispositivo estaban dentro de la normalidad.
Acude a Urgencias por palpitaciones y se le realiza un ECG. Se observa una taquicardia regular de QRS ancho al estar estimulado. La herramienta diagnóstica empleada fue la colocación del imán encima del generador. Esta maniobra produce una estimulación asíncrona del marcapasos en modo DDD por lo que se aprecian artefactos de estimulación auriculares y ventriculares. Estos últimos siguen produciendo complejos QRS anchos, no olvidemos que el paciente era marcapasos dependiente, pero la despolarización auricular es independiente de los artefactos de estimulación y se aprecian ondas F de flutter auricular que eran conducidas 2:1 a los ventrículos. (PRAPV: periodo refractario auricular postventricular)
La respuesta ventricular fue drásticamente reducida con la modificación del modo de estimulación pasando a modo VVI.
