Moderadores: Dra. Olga Medina y Dra. Carmen del Arco.
Nuevos fármacos antiarrítmicos. ¿Para qué pacientes? Dr. José Manuel Rubio.
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La FA es la arritmia más frecuente y la asociada a una mayor morbi-mortalidad. Toda terapia farmacológica nueva deberá de aportar seguridad ante todo, acompañada de una alta efectividad.
Los nuevos fármacos disponibles para la FA son la dronedarona y el vernakalant, aprobados ya por las agencias europea y americana de medicamentos (EMEA y FDA respectivamente).
La dronedarona es un fármaco de estructura similar a la amiodarona, sin átomos de Yodo y con un radical diferente que la hace mucho menos lipofílica. Tiene una efectividad menor que la amiodarona (estudio DIONYSOS), pero con la ventaja de una mejor tolerancia, seguridad y ausencia de efectos adversos graves.
Se hicieron estudios frente a placebo (DAFNE, EURIDIS, ADONIS) para ver tiempo de recurrencia tras cardioversión o episodios de FA, siendo superior a placebo.
El estudio ATHENA se diseñó para ver la efectividad de la dronedarona en el control de pacientes con FA paroxística / persistente, incluyendo sobre todo pacientes por encima de 70 años con factores de riesgo como HTA, ACVA previo, o FEVI < 40%. El estudio ATHENA es el mayor realizado con un antiarritmico en FA y demostró una reducción significativa en la incidencia de muerte (total y cardiovascular) así como de la necesidad de ingreso hospitalario, en segmentos de población diferentes (edad, sexo, cardiopatía, FEVI). El estudio ANDROMEDA sin embargo evidenció un aumento de la mortalidad con dronedarona en pacientes en GF III-IV de la NYHA y FEVI < 35%.
Las nuevas guías clínicas de la ESC, ACC, AHA incluyen a dronedarona dentro de la primera línea terapéutica en el manejo de la FA.
Recientemente una nota de aviso de la FDA y la EMEA han llamado la atención sobre posible hepatotoxicidad, por lo que se hace obligada la monitorización hepática durante su tratamiento.
Vernakalant es un nuevo antiarrítmico con mayor selectividad auricular, cuyo papel se ha estudiado (estudios ACT I-II-III) en la cardioversion eficaz de FA de reciente comienzo (menos de 7 días), habiendo demostrado tasas superiores a placebo. El estudio AVRO (Vernakalant frente a Amiodarona) ha demostrado la superioridad de vernakalant en la cardioversión de FA de menos de tres días.
Manejo del paciente con FA. Control de frecuencia y tratamiento “upstream”. Dr. Alfonso Martín.
Nuevos anticoagulantes. Utilidad y manejo de complicaciones. Dra. Blanca Coll-Vinent.
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La fibrilación auricular (FA) incrementa el riesgo de ictus. Se ha demostrado que los anticoagulantes orales (ACO) disminuyen este riesgo. Los ACO disponibles actualmente, los fármacos anti-vitamina K (AVK), consiguen este efecto a costa de un aumento del riesgo de hemorragia y una necesidad de monitorización estrecha. Por este motivo se han desarrollado alternativas a estos fármacos.
Hasta la fecha, los anticoagulantes más desrrollados (con estudios fase III) son dabigatran, rivaroxaban y apixaban.
Dabigatran es un inhibidor directo de la trombina y está aprobado para la prevención de la enfermedad trombo-embólica venosa después de cirugía ortopédica. En pacientes con FA no valvular, el estudio RE-LY demostró que a una dosis de 150 mg/12h, el dabigatran era más efectivo en la prevención de ictus y embolia sistémica que la warfarina (diapositiva 1), y que a una dosis de 110 mg/12h era más seguro (menos hemorragias graves) (diapositiva 2). Ello ha motivado su aceptación en muchos países, entre ellos EEUU y Canadá.
Rivaroxaban también está aprobado para la prevención de la enfermedad trombo-embólica venosa después de cirugía ortopédica. En FA, el estudio ROCKET demostró superioridad en la prevención de ictus y embolia sistémica respecto a warfarina con el mismo riesgo de sangrado, aunque los resultados concidos hasta ahora son por protocolo y no por intención de tratar (resultados no publicados) (diapositiva 3).
Apixaban también es un inhibidor directo del factor Xa. No se ha probado su utilidad para la prevención del ictus en FA respecto a la warfarina, aunque sí respecto al AAS en pacientes a los que no se consideró adecuado anticoagular con AVK.
No existe un método perfecto para la monitorización de estos fármacos para las situaciones concretas que lo exijan (hemorragia, cirugía, punciones). El test Hemoclot® para el dabigatran ya está comercializado, aunque todavía no se conocen los valores a los cuáles se puede asegurar una hemostasia correcta (diapositiva 4).
No existe antídoto para ninguno de estos tres fármacos. En caso de hemorragia, debe suspenderse el fármaco y adoptar medidas generales. En casos graves puede probarse la administración de factor VIIa o de complejo protrombínico (diapositiva 5).
Los nuevos ACOs son prometedores pero todavía existen lagunas que exigen ulteriores estudios para utilizarlos como substitutos de los AVK.
Nuevas guías de dispositivos en ICC. Dr. Roberto Matía.
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En 2010 la EHRA (European Heart Rhythm Association) y la HFA (Heart Failure Association) publicaron un documento conjunto que establece las indicaciones de dispositivos, fundamentalmente terapia de resincronización, en pacientes con insuficiencia cardiaca. Por primera vez se hacen recomendaciones basadas en los subgrupos de pacientes en los que se ha observado un beneficio clínico mayor.
1- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional III/IV NYHA
Las guías establecen una indicación I, nivel de evidencia A para reducir morbilidad y mortalidad en pacientes CF III/IV, FEVI ≤35%, QRS ≥120 mseg., ritmo sinusal y tratamiento médico óptimo. No se especifican valores de dilatación ventricular izquierda. Los pacientes en clase IV deben ser ambulatorios. El nivel de evidencia es similar para la TRC con o sin DAI. TRC-DAI debe ser en pacientes con expectativa de vida en buena clase funcional >1 año.
2- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca en clase funcional I/II NYHA
Indicación I, nivel de evidencia A para reducir morbilidad o parar reducir la progresión de la enfermedad en pacientes en CF II, FEVI ≤35%, QRS ≥150 mseg, ritmo sinusal y tratamiento médico óptimo. Los recientes estudios MADIT-CRT Y REVERSE, randomizados, prospectivos y multicéntricos, han demostrado reducir la morbilidad en pacientes con IC ligera. El beneficio se observó principalmente en los pacientes con QRS>150 mseg. En el estudio MADIT-CRT las mujeres con bloqueo de rama izquierda mostraron una respuesta especialmente favorable. Solamente un 18% de los pacientes del REVERSE y un 15% en el MADIT-CRT estaban en clase e funcional I de la NYHA en el momento de la inclusión, por lo que la indicación se limita a los pacientes en CF I. La mayoría de pacientes en REVERSE (85%) y todos los del MADIT-CR recibieron un DAI. Las guías reconocen que no hay evidencia sólida actual para recomendar dispositivos con capacidad únicamente de marcapasos en estos pacientes.
3- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular permanente
Las guías establecen una indicación IIa en pacientes con FEVI ≤35% y una clase funcional III/IV. Nivel de evidencia menor que en pacientes en ritmo sinusal. Los únicos estudios randomizados que han incluido pacientes en FA son el MUSTIC AF y RAFT. La indicación es para reducir morbilidad. No hay suficiente evidencia para la indicación de TRC en cuanto a mortalidad. En ausencia de estudios randomizados las guías recogen que puede ser necesario la ablación de la conducción AV para obtener un porcentaje de estimulación ventricular adecuado (≥ 95%).
4- TRC con o sin DAI en pacientes con insuficiencia cardiaca e indicación de marcapasos
En casos con indicación convencional de marcapasos, clase funcional III/IV, FEVI ≤35% y QRS ≥120 mseg. está indicada la TRC con o sin DAI para reducir morbilidad con indicación clase I, nivel de evidencia B. Se debe evitar la estimulación ventricular derecha crónica en pacientes con disfunción ventricular izquierda.
Una visión crítica de las nuevas guías de Fibrilación Auricular. Dr. Enrique Rodriguez Font.
Discusión.
