Moderadores: Dr. Maria José Sancho Tello y Dr. Javier Pifarré
El paciente: Niveles de dosis y métodos para la reducción del riesgo. Dr. Eliseo Vañó.
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Cuando hablamos de Protección Radiológica (PR) en una sala de electrofisiología, la PR del paciente debe ser una de las prioridades ya que una gestión adecuada de las dosis de radiación a los pacientes repercutirá también en una buena PR para los profesionales implicados en los procedimientos.
Las dosis de radiación que reciben los pacientes deben conocerse, deben analizarse y deberían quedar registradas en la historia clínica. Su evaluación es importante porque la radiación aumenta el riesgo de cáncer (con mayor probabilidad en pacientes jóvenes) y de efectos hereditarios. Cuando las dosis son elevadas, se pueden producir lesiones en la piel. El registro de las dosis es un indicador de calidad y lo exige la legislación vigente para todos los procedimientos intervencionistas.
Para los pacientes no se aplican límites de dosis, pero se recomienda utilizar los llamados "niveles de referencia para diagnóstico" (NRD) que son valores (expresados para la magnitud dosimétrica que mide habitualmente el equipo: Gy.cm2) que se aplican a una muestra de procedimientos de complejidad media y son indicativos de "buena práctica". Esos niveles de referencia permiten saber si en un centro concreto se tiene el equipo de rayos X debidamente ajustado y si los protocolos de uso del equipos son los adecuados. España todavía no dispone de esos valores para electrofisiología y du obtención podría ser uno de los objetivos de la Sección de Electrofisiología y Arritmias durante los próximos años. Para procedimientos de cateterismo, la SEC participa en un estudio piloto que ha permitido disponer de unos NRD provisionales de 44 Gy.cm2 para procedimientos diagnósticos y de 78 Gy.cm2 para terapéuticos. Para electrofisiología, los valores de dosis a los pacientes publicados en los últimos años, se mueven en el rango de los 30 a los 65 Gy.cm2. En el Hospital San Carlos se han podido disminuir las dosis en un factor 6 durante los últimos 5 años.
Las recomendaciones prácticas para reducir las dosis a los pacientes se podrían resumir en las siguientes diez reglas: 1) Utilizar modos de fluoroscopia y cine de baja dosis y reducir el tiempo de irradiación.2) Evitar proyecciones muy anguladas. 3) Colimar el campo de radiación. 4) Utilizar los filtros en cuña. 5) Utilizar colimación virtual (si existe). 6) Limitar el uso de la magnificación. 7) Evitar solapamientos en los campos. 8) Acercar el detector al paciente. 9) Alejar la piel del paciente del tubo de rayos X (y quitar el brazo del haz). 10) Prestar atención a las indicaciones de dosis de radiación impartida al paciente.
El profesional: Dosis ocupacionales y métodos para una adecuada protección. Dr. José Miguel Fernández Soto.
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La exposición de los profesionales a la radiación en una sala de electrofisiología implica dos tipos de riesgo: a) Incremento en la probabilidad de incidencia de cáncer: se estima que recibir 5 mSv/año durante toda la vida laboral (de 18 a 65 años) incrementaría la incidencia en 1 cáncer por cada 67 varones expuestos y 47 mujeres expuestas. b) Inducción de cataratas: el umbral para la aparición de opacidades se sitúa en 100 mSv/año y en 150 mSv/año para las cataratas, siempre en exposición continuada. Estos valores se pueden alcanzar con realizar 1 procedimiento diario, si no se emplean los dispositivos de protección.
Entre los factores que afectan a la cantidad de radiación dispersa que reciben los profesionales destacan el espesor de paciente atravesado y la angulación del arco, la posición respecto al tubo, así como los modos de fluoroscopia y adquisición digital.
El mejor método de medir las dosis de radiación que reciben los trabajadores es con dosímetros personales individuales, que permiten corregir situaciones anómalas en las que el riesgo radiológico se pueda disminuir, además de ser preceptivo en la reglamentación vigente. Adicionalmente existen sistemas de dosimetría electrónica que proporcionan a los profesionales información sobre las tasas de dosis recibidas dentro de la sala en tiempo real.
Es preciso hacer uso de los diferentes dispositivos de protección, mampara suspendida, faldillas en la mesa, delantal, gafas y protector de tiroides.
Algunas recomendaciones prácticas para la protección de los profesionales son: usar equipos específicamente diseñados para procedimientos intervencionistas; aumentar la distancia al paciente; minimizar el uso de fluoroscopia, número de series y de imágenes por serie; grabar series de fluoroscopia en lugar de las de adquisición; usar los medios de protección; evitar introducir las manos en haz directo; considerar el espesor de paciente atravesado y las angulaciones del arco; colimar; acercar el detector de imagen al paciente; promover y participar la formación y entrenamiento en protección radiológica y en el uso del equipo de rayos X.
Legislación y normativa vigente alrededor de la Protección Radiológica en el medio sanitario. Dra. Marisa España.
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La protección radiológica (PR) tiene como objeto proteger a las personas y al medio ambiente frente a los riesgos asociados a las radiaciones ionizantes. La utilización de radiaciones ionizantes con fines médicos exige establecer medidas de PR, no solo en exposiciones ocupaciones y del público, sino también en exposiciones médicas. En la actualidad dos Directivas Europeas, y su trasposición a nuestra normativa, garantizan el cumplimiento de los principios de PR en los procedimientos con RX realizados en salas de electrofisiología, tanto en exposiciones ocupacionales y de miembros del público (Directiva 96/29 Euratom: RD 783/2001, RD 1085/2009) como en exposiciones médicas (Directiva 97/43 Euratom: RD 1976/1999, RD 815/2001). El responsable en materia de PR es el Titular del Centro, aunque puede encomendar funciones a una o mas personas, debiendo constar por escrito el nombre y responsabilidades que se encomiendan.
Las exposiciones ocupacionales, deben estar justificadas en base a un balance riesgo beneficio, y existen límites de dosis, pero se deben mantener medidas de optimización para disminuir las dosis en la medida de lo posible. Con este fin los profesionales de la sala de electrofisiología deben estar clasificados en base a las dosis que pueden recibir, controlados dosimétricamente, y seguir procedimientos de PR. La vigilancia sanitaria dependerá de su clasificación. Los profesionales que dirijan u operen en la instalación deberán estar acreditados por el Consejo de Seguridad Nuclear (CSN), y el profesional designado como Director de la Instalación de RX supervisará el cumplimiento del Programa de Protección Radiológica.
Los principios de protección radiológica en las exposiciones médicas exigen la justificación de la exposición, y que la dosis sea la mínima compatible con una imagen diagnóstica o con el objetivo del procedimiento. No existe límite de dosis para estas exposiciones pero si valores de dosis de referencia. Todos los protocolos y medidas de protección radiológica constarán en el Programa de Garantía de calidad de la Unidad Asistencial. El Responsable de dicho programa garantizará su implantación y desarrollo, y, en caso de deficiencias en el equipo, establecerá en que condiciones puede seguir funcionando o lo dejará fuera de uso.
La legislación vigente regula la formación y acreditación de los profesionales que realizan procedimientos intervencionistas con RX. La formación básica se debe adquirir durante el periodo de formación especializada, con la exigencia de un segundo nivel de formación ya para médicos especialistas.
Últimos avances tecnológicos: Sistemas digitales de adquisición de imagen. Dr. Ricardo Torres.
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Durante los primeros años después del descubrimiento de los rayos X, las emulsiones de películas eran de escasa calidad y los comportamientos de los tubos de rayos X eran impredecibles. Por ello la fluoroscopia (entendida como la visualización dinámica de una imagen de rayos X sobre una pantalla fluorescente) era más fiable y probablemente más importante que las técnicas radiográficas. En los años siguientes, el equipamiento mejoró y la fluoroscopia pasó a ocupar el papel que aún mantiene, el estudio y detección de partes móviles, exploraciones dinámicas, intervencionismo, angiografía, etc. A partir de los años 50, con el desarrollo de los intensificadores de imagen, se produjo un fuerte impulso a esta técnica con la inclusión de nuevos componentes para mejorar y grabar la imagen fluoroscópica.
La digitalización de la imagen fluoroscópica ofreció la oportunidad de separar los procesos de adquisición de la imagen, procesamiento de la misma y visualización, con la posibilidad de optimizarlos por separado. La primera aproximación a la fluoroscopia digital fue el uso de los procesadores de vídeo digital. Posteriormente los equipos de fluoroscopia sustituyeron la cámara de televisión anexada al intensificador de imagen por una cámara CCD. Este dispositivo consiste en una matriz bidimensional de sensores luminosos de estado sólido y de condensadores (cada combinación de ambos forma un elemento o píxel), y la electrónica de lectura necesaria para leer las cargas acumuladas en cada condensador.
Con la aparición en el mercado de los paneles planos que sustituyen al intensificador de imagen, óptica asociada y cámara (de TV o CCD) ha mejorado notablemente la calidad de imagen debido a que estos detectores tienen una gran eficiencia, bajo nivel de ruido, buena resolución espacial, amplia latitud y todos las ventajas de un sistema de imagen digital. Como detector, el panel plano convierte los fotones incidentes en una matriz digital de valores sin necesidad de ningún otro proceso adicional. La base de estos equipos es un detector de gran área consistente en una matriz de transistores de película delgada (TFT o thin film transistors). Cada píxel de este detector contiene un sensor de rayos X, un condensador para almacenar la carga eléctrica obtenida y un transistor de silicio amorfo de efecto campo que permite la lectura activa de la carga almacenada en el condensador. Los sistemas que hay en el mercado se basan fundamentalmente en paneles de silicio amorfo acoplados a un centelleador (CsI).
