Moderadores: Dr. Fernando Arribas y Dr. Alonso Pedrote.
Estimulación en ventrículo izquierdo. Estudio B-Left. Dr. Jorge toquero Ramos.
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Varios trabajos precedentes han mostrado la no inferioridad de la estimulación sólo en VI respecto a biventricular (BiV) secuencial o simultánea (Am Heart J 2006; 152:155.e1-155.e7; Circulation 2007;115:2136-2144; J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:1342-47; Circulation 2004;109:1741-44; J Am Coll Cardiol 2001;38:1966-70), cuyas conclusiones pueden resumirse en 1.-La estimulación sólo VI es segura y factible. 2.- Tasa de respondedores similar a BiV: reducción de asincronía mecánica con similar o incluso superior beneficio hemodinámico agudo respecto a BiV e igual de efectiva que BiV a más largo plazo (6-12 meses), aunque con End-points muy variables (FEVI, VTDVI, VTSVI, test 6 min, asincronía y patrón de activación por eco, grado IM, llenado diastólico …). 3.- Múltiples cuestiones por resolver: ensayos de pocos pacientes, muchos no randomizados, seguimientos cortos, end-points muy variables, escasa repercusión clínica de muchos de los parámetros evaluados,…
Con estas premisas nace y se publica el ensayo B-LEFT (The Biventricular versus Left Univentricular Pacing with ICD Back-up in Heart Failure PatientsAm Heart J 2010;159:1052-1058), que podemos resumir en los siguientes items:
176 pacientes (90 BiV vs 86 VI), evaluación clínica y ecocardiográfica cada 6 meses
Clase funcional NYHA III-IV, FEVI ≤35% (y DTDVI ≥ 55 mm), QRS ≥130 ms
End-point: NO INFERIORIDAD para: Mejoría NYHA y remodelado inverso, Mejoría score combinado IC, Reducción VTSVI ≥10%
Los resultados del ensayo se resumen en la imagen mostrada
Podríamos concluir diciendo que
– Estimulación VI parece ser segura e igual de eficaz que BiV en el corto plazo
– Pacientes añosos y con comorbilidades, estimulación sólo VI podría ser coste-eficaz
– La evidencia “apoya” el cada vez más frecuente uso de estimulación VI endocavitaria
– Necesitamos más datos, con mayor número de pacientes, end-points “duros” y seguimientos a largo plazo
Estimulación endocárdica del ventrículo izquierdo. Dr. Pablo Moriña.
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La Resincronización cardiaca tradicional a través del Seno Coronario es imposible o no eficaz en un 30 % de los pacientes, por ello se precisan vías alternativas.
La estimulación endocárdica del Ventrículo Izquierdo a través del foramen oval ha mostrado en algunas publicaciones su eficacia y seguridad a medio plazo ofreciendo ventajas teóricas sobre la estimulación epicárdica del ventrículo izquierdo mediante toracotomía.
Se han descrito diversas técnicas para el implante de dipositivos via transeptal. La mayoría de ellas usan un acceso combinado mediante punción transpetal clásica a través de la via venosa femoral con posterior canulación del orificio creado en el foramen oval con diversas herramientas a través de las cuales se introduce el electrodo de estimulación que posteriormente se conecta a un generador que se aloja en la región subclavia.
Nuestra técnica se apoya en la experiencia de otro grupo español en el implante de dispositivos por vía femoral. El acceso es único a través de la vena femoral derecha y el generador se aloja en una bolsa creada en el muslo.
En casos de pacientes con dispositivos previos ( DAI o MP) se implanta sólo electrodo de VI que se conecta a generador programado en VVT asegurando el sensado de la espiga del dispositivo superior. En los casos sin dispositivos previos se implantan todos los electrodos por vía femoral conectándose al generador correspondiente.
Nuestra experiencia es de 12 casos con un éxito de implante del 100% y una mejoría funcional en todos los pacientes con QRS ancho de al menos 1 punto en la NYHA. Dado que se precisa anticoagulación inmediata, la incidencia de hematomas de bolsa es alta (4 en total), uno de ellos presentó infección del sistema requiriendo extracción y recolocación tardía.
BIBLIOGRAFÍA: 1.Garrigue S et al. Comparison of chronic biventricular pacing between epicardial and endocardial left ventricular stimulation using Doppler tissue imaging in patients with heart failure. Am J Cardiol 2001;88:858 –62. 2. Caroline van Deursen et al. Left Ventricular Endocardial Pacing Improves Resynchronization Therapy in Canine Left Bundle-Branch Hearts Circ Arrhythm Electrophysiol 2009;2;580-587. 3.Ginks M et al. A simultaneous XMRI and non contact mapping study of the acute hemodynamic effect of left ventricular endocardial and epicardial cardiac resynchronization therapy in humans. Circulation, In press. 4 Moriña P et al. Implante de un desfibrilador biventricular con estimulación endocárdica transeptal de ventrículo izquierdo vía venosa femoral. Rev Esp Cardiol 2009; 1498-508
Nuevas posibilidades en monitorización. LAP (Left Atrial Pressure). Dr. Antonio Hernández Madrid.
Tecnología tetrapolar QUARTET: Posibilidades clínicas. Dr. Ximo Osca.
