La ablación de campo pulsado (PFA) ha demostrado buenos resultados en ablaciones en tejido auricular, potencialmente mejorando la eficacia y seguridad gracias a cierta especificidad de tejido y a una menor dependencia de la estabilidad durante la aplicación.Este estudio en fase preclínica explora su potencial en ablaciones más profundas y extensas en tejido ventricular, con especial interés en la aplicación en estructuras móviles. Se detallan las lesiones logradas y los resultados de seguridad en un modelo animal porcino.
El catéter utilizado es el Sphere-9 de Medtronic. Se realizaron aplicaciones en estructuras endocavitarias de difícil acceso y en epicardio. La estabilidad se controló con radioscopia, mapa electroanatómico y ecocardiograma intracavitario. Se ensayaron aplicaciones monopolares y bipolares (estas últimas solo para ablaciones epicárdicas, usando un segundo catéter enfrentado al miocardio para actuar como polo de retorno). Para el acceso epicárdico se realizó insuflación de CO2 o inyección de suero salino.
Un total de 14 animales fueron incluidos en el estudio. Tras la ablación se realizó un estudio con resonancia magnética (RM) en 2 de ellos, y en todos una necropsia a los 2 (n=10), 7 (n=2) o 21 días (n=2). Se realizaron 13 lesiones en músculos papilares, 2 en la banda moderadora del ventrículo derecho, 12 epicárdicas monopolares y 18 epicárdicas bipolares.
La comparación de las características macroscópicas e histológicas de las lesiones en los diferentes estadios evolutivos muestra hemorragia superficial y focal a los 2 días, resolución de la hemorragia a los 7 días y adelgazamiento tisular y fibrosis a los 21 días. La profundidad de la lesión estuvo condicionada por la estabilidad del contacto, pero no hubo diferencias significativas en la extensión superficial de las lesiones con peor estabilidad. Las ablaciones en la banda moderadora tuvieron más dificultad para conseguir un buen contacto; y tanto estas como las lesiones con peor contacto en los músculos papilares afectaron al tejido circundante.
Las lesiones epicárdicas fueron comparativamente más extensas que las endocárdicas. Con las aplicaciones endocárdicas monopolares logran lesiones de 18-20 mm de largo y 12-15 de ancho, con una profundidad cercana a los 6 mm cuando las aplicaciones tuvieron buena estabilidad. Con las aplicaciones epicárdicas monopolares alcanzan un largo de 30 mm, ancho de 23 mm y profundidad de 9 mm. Las aplicaciones bipolares tuvieron una superficie similar pero lograron una mayor profundidad, cercana a los 14 mm. Las lesiones con energía bipolar mostraron un llamativo adelgazamiento del tejido (23-40%), pero no se comparó este adelgazamiento con las aplicaciones monopolares.El análisis con RM permitió una medición muy precisa de la profundidad de las lesiones comparado con el estudio histológico, mostrando un intenso realce tardío de gadolinio.
Entre las complicaciones, es reseñable que pese a afectar a estructuras circundantes no se dañó en ningún caso las cuerdas tendinosas, no hubo ningún caso con insuficiencia mitral significativa, y pese a las hemorragias locales descritas (sobre todo con aplicaciones bipolares) no hubo lesiones vasculares ni complicaciones hemorrágicas significativas. Puede tener mayor importancia el número relativamente alto de bloqueo auriculoventricular observado en las aplicaciones bipolares en localizaciones septales basales (2 en 18 ablaciones). Llama la atención también el elevado riesgo de inducción de fibrilación ventricular (FV) en las ablaciones epicárdicas (4 casos en 30 ablaciones).
Comentario
La aplicación de PFA en estructuras donde la estabilidad durante la ablación representa un desafío genera un interés creciente, y los resultados de este trabajo son esperanzadores en este sentido. Aunque la estabilidad de la aplicación fue un factor relevante en la profundidad de las lesiones, la posibilidad de lograr una profundidad como la descrita con una estabilidad de pocos segundos puede representar una gran ventaja de esta técnica respecto a la radiofrecuencia.
Las limitaciones del estudio son las propias del diseño en fase preclínica. Los resultados en unos pocos casos en un modelo animal porcino sano no permite extrapolar los resultados ni a la especie humana ni a sustratos anatómicos patológicos. El seguimiento prospectivo es muy corto y el número de casos insuficiente para el análisis estadístico de las complicaciones. Específicamente, el modelo animal utilizado puede haber perjudicado los resultados de seguridad: es bien conocido que los modelos porcinos tienen un riesgo mucho mayor de inducción de FV,siendo aproximadamente 3 veces más sensibles que los humanos. Antes de poder aplicar estos resultados a pacientes habrá que comprobar si, como con radiofrecuencia, su riesgo de fibrilación ventricular es menor. El menor tamaño de la cavidad ventricular respecto al humano podría, especialmente en ventrículos dilatados, afectar también a la estabilidad del catéter.
En definitiva, es un estudio que no plantea todavía nuevas aplicaciones de la PFA, pero que abre la puerta a nuevas investigaciones. La posibilidad de lograr con seguridad lesiones transmurales con menos problemas de estabilidad tiene el potencial para convertirse en una de las principales ventajas de la PFA y representa una perspectiva muy prometedora para abordar localizaciones complejas.
Nies M et al. Preclinical Study of Pulsed Field Ablation of Difficult Ventricular Targets: Intracavitary Mobile Structures, Interventricular Septum, and Left Ventricular Free Wall.
Circ ArrhythmElectrophysiol. 2024 Jun;17(6):e012734. doi: 10.1161/CIRCEP.124.012734. Epub 2024 May 16. PMID: 38753535; PMCID: PMC11186713.
Autor: Daniel García Rodríguez
Revisor: Jorge Toquero Ramos.
