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Síndrome de QT Largo Congénito Tipo 1 en Tratamiento con β-Bloqueantes: ¿Se Debe ir más Allá en el Tratamiento?

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El síndrome de QT largo congénito es una canalopatía de penetrancia variable, en la que los sujetos afectados presentan riesgo aumentado de sufrir síncope, taquicardia ventricular polimórfica y muerte súbita arrítmica. Con una prevalencia estimada de 1:5000 sujetos, constituye una causa importante de arritmias ventriculares en sujetos jóvenes sin cardiopatía estructural. El perfil de riesgo de arritmias ventriculares en los enfermos viene determinado fundamentalmente por la interrelación de factores clínicos, electrocardiográficos, y genéticos, y pese a que la mayor parte de los sujetos afectados por el trastorno genético permanecen asintomáticos, éstos pueden presentar síncopes de repetición secundarios al desarrollo de taquicardias ventriculares en torsión de puntas, e incluso hasta en un 9-12% de los casos, la primera manifestación clínica puede ser la muerte súbita cardiaca.

En la actualidad se han descrito hasta 10 tipos del síndrome, si bien los tipos 1, 2 y 3 engloban la gran mayoría de los casos, siendo el tipo 1 el más prevalente. La administración de β-bloqueantes se considera el tratamiento inicial de los pacientes con diagnóstico confirmado, y la reducción de eventos es especialmente pronunciada en los tipos 1 y 2, en los que debido al defecto genético causal (mutaciones en la subunidad α del canal de potasio) los eventos se relacionan con las situaciones de estres o actividad. Un análisis retrospectivo del Registro Internacional del Síndrome de QT Largo encontró que el tratamiento con β-bloquenates redujo la tasa de eventos cardiacos un 68% en los probandos y un 42% en los familiares afectados de éstos, pero desafortunadamente, aquellos sujetos con eventos previamente al inicio de la terapia médica tuvieron un riesgo del 38% de presentar nuevos eventos en 5 años pese a estar en tratamiento con β-bloqueantes, incluido un 5% de riesgo de muerte súbita (Moss AJ et al. Circulation 2000; 101; 616-623). Algo no bien conocido, es la posible influencia en el pronóstico, del tipo y dosis del β-bloqueante empleado, si bien la mayor experiencia se tiene con propanolol y nadolol. La ausencia de protección total del tratamiento médico, hace que se considere indicado ir más allá en el tratamiento de aquellos pacientes con síntomas recurrentes pese al tratamiento, o bien en aquellos en los que el evento clínico inicial (o en el seguimiento) es una muerte súbita recuperada. Para ellos, el implante de un desfibrilador automático, sería el siguiente paso a considerar.

Ahora bien, lo que no es bien conocido, es a qué se debería la ausencia de protección total de nuevos eventos en los sujetos tratados con β-bloqueantes y que presentan los tipos de síndrome que desde un punto de vista fisiopatológico deberían ser buenos respondedores al tratamiento con β-bloqueantes, en especial los tipos 1 y 2. Esta es la hipótesis de trabajo del estudio de Vincent GM et al, en el que analizan de forma retrospectiva a un total de 216 sujetos con Síndrome de QT Largo tipo 1 con confirmación genética, tratados con β-bloqueantes y seguidos durante un periodo medio de 10 años. Observan que en aquellos sujetos en los que el tratamiento con β-bloqueantes se ha seguido adecuadamente y además no se han usado fármacos que puedan prolongar el intervalo QT, la tasa anual de eventos se redujo drásticamante (0,06), incluidos aquellos sujetos en los que el evento clínico inicial previo al uso de β-bloqueantes fue la muerte súbita recuperada. Por contra, los eventos ulteriores al inicio de tratamiento ocurrieron fundamentalmente en aquellos sujetos en los que el tratamiento con β-bloquenates no fue adecuado o fue retirado y/o se añadieron fármacos que prolongan el intervalo QT.

Los resultados de este interesante trabajo nos alertan sobre varios aspectos: 1) Que el tratamiento con β-bloqueantes debe instaurarse en todos los pacientes, incluidos los asintomáticos, y a la edad más precoz posible, y que constituye una terapia de muy alta eficacia; 2) Que se debe seguir muy de cerca a estos pacientes para evitar la retirada de la terapia instaurada y evitar fármacos prolongadores del intervalo QT, pues estos aspectos pueden cambiar drásticamente el pronóstico de nuestros enfermos.

A la vista de estos datos, y con las limitaciones del carácter retrospectivo del análisis y la inclusión exclusiva de sujetos con el tipo 1, sólo se debería considerar el implante de un desfibrilador (una terapia muy efectiva, pero no exenta de una importante potencial morbilidad, especialmente al implantarse en sujetos jóvenes) en aquellos sujetos sintomáticos que por distintas razones no vayan a poder seguir adecuadamente un tratamiento con β-bloquenates o que de forma irremediable necesiten tomar fármacos que pueden prolongar el intervalo QT. Esto no ha sido la norma hasta ahora, como reflejan los datos de distintos registros de pacientes con desfibriladores en el Síndrome de QT Largo, en los que hasta un 24-40% de los sujetos no habían sido tratados con β-bloqueantes previemente al implante, estando incluso algunos pacientes asintomáticos. En todo paciente con el tipo 1 y en tratamiento con β-bloquentes que sufra nuevos eventos clínicos, deberíamos inicialmente descartar la posibilidad de no adherencia y/ó retirada del tratamiento médico β-bloqueante ó bien la intercurrencia de fármacos prolongadores del intervalo QT, antes de dar un nuevo paso de tratamiento e indicar fundamentalmente el implante de un desfibrilador automático.

 

High Efficacy of β-Blockers in Long-QT Syndrome Type 1. Contribution of Noncompliance and QT-Prolonging Drugs to the Occurrence of β-Blocker Treatment “Failures”

Vincent GM et al. Circulation 2009;119:215-221