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El progresivo incremento de la FA hace que sea diagnosticada y tratada por diferentes especialistas, lo que se asocia a diferencias en estrategias terapéuticas que podrían impactar en la evolución y pronóstico de los pacientes. La valoración cardiológica precoz y, especialmente, el inicio precoz de la anticoagulación parecen asociarse a un mejor pronóstico.

Para llegar a estas conclusiones los autores emplean los datos del estudio TREAT-AF (Retrospective Evaluation and Assessment of Therapies in AF), estudio de cohorte retrospectivo realizado por la Veterans Health Administration, que recoge datos de nuevos diagnósticos de FA no valvular entre 2004 y 2012 y, al menos, una valoración por parte del médico de atención primaria o el cardiólogo en los primeros 90 días del diagnóstico. Mediante regresión de riesgos proporcionales de Cox evalúan la asociación entre la especialidad del médico tratante y el pronóstico de la FA. El objetivo primario fue el Ictus isquémico. Entre los secundarios se incluyó la muerte y las hospitalizaciones por causas cardiovasculares (AIT, insuficiencia cardiaca, FA/taquicardia supraventricular (TSV) o infarto miocardio (IAM). Todos estos objetivos fueron recogidos de las diferentes bases de datos de prescripción, estado vital, hospitalizaciones,… de la administración de Veteranos. Parten de una población total de más de 700000 pacientes, de los que excluyen aquellos con diagnóstico de FA o flutter en los 4 años previos, aquellos en los que no se confirme el diagnóstico en los siguientes 30 a 365 días, los no vistos por cardiólogo o médico de atención primaria en los 90 días siguientes al diagnóstico, los que no recibieron ninguna prescripción médica en dicho periodo o los fallecidos en los primeros 120 días tras el diagnóstico. Tras ello, analizan un total de 184161 pacientes con FA de nuevo diagnóstico (edad 70±11 años, 1,7% mujeres, score CHA2DS2-VASc 2,6±1,7), 40% valorados por cardiólogos y 60% sólo por atención primaria. Tras ajustar por covariables (demográficas, comorbilidades, medicación cardiovascular no para FA, anticoagulación, antiarrítmicos y fármacos para control de FC), la valoración por cardiólogo se asoció a una reducción en el riesgo de ACVA (HR: 0,91; IC 95%: 0,86-0,96; p<0,001) y mortalidad (HR: 0,89; IC 95%: 0,88-0,91; p<0,0001), con un incremento en el número de hospitalizaciones por FA/taquicardia supraventricular (HR: 1,38; IC 95%: 1,35-1,42; p<0,0001) y en el infarto de miocardio (HR: 1,03; IC 95%: 1,00-1,05; p<0,04). En la cohorte ajustada por riesgo de propensión los resultados fueron similares, salvo por un mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca en la cohorte valorada por cardiólogo (HR: 1,071; IC 95%: 1,04-1,10; p<0,0001).
La prescripción de anticoagulación oral durante los primeros 90 días del diagnóstico fue significativamente mayor en pacientes valorados por cardiología (70,3% vs 58,8%; p<0,0001), lo que podría haber condicionado la reducción de ACVA, aunque no permitía explicar la reducción de mortalidad. Dicha mayor prescripción de ACO por cardiología va en consonancia con datos de años previos del TREAT-AF, u otros registros como el AFNET o el ORBIT-AF. En cambio, el aumento en el número de ingresos por FA/TSV e IAM, así como de IC en la cohorte ajustada por riesgo de propensión, podría explicarse por un factor de confusión asociado a la severidad, de forma que los pacientes más sintomáticos o con mayor severidad asociada a la FA son más probablemente referidos a valoración por cardiología y los cardiólogos podrían ser más agresivos a la hora de hospitalizar pacientes para inicio de tto antiarrítmico, optimización de tratamiento de insuficiencia cardiaca,…

Los autores concluyen que, en pacientes con FA de reciente diagnóstico, la valoración cardiológica se asocia a reducción en el riesgo de ACVA, muerte y muerte precedida de hospitalización de causa cardiovascular en los 30 días previos, con un incremento en hospitalizaciones por FA/TSV e IAM. La prescripción precoz de ACO fue significativamente mayor en los pacientes valorados por cardiología, lo que podría haber mediado la reducción en el riesgo de Ictus, aunque no la mortalidad. Estudios previos ya han confirmado que la probabilidad de tratamiento anticoagulante, así como antiarrítmico, es mayor en pacientes tratados por cardiólogos.

Entre las principales limitaciones del estudio se encuentra el ser un registro observacional, lo que podría ser susceptible de variables confusoras no identificadas, a pesar de ajustar por diferentes variables mediantes dos técnicas diferentes (análisis multivariado y riesgo de propensión). Igualmente el hecho de no disponer de datos sobre posibles cuidados o valoraciones fuera del entorno de la administración de Veteranos (que podría hacer que pacientes valorados no por cardiólogo en el estudio, realmente sí lo fuesen a través de otro seguro privado). Reseñar también la gran predominancia masculina en la población analizada, lo que limita también su generalización. A pesar de que, por el diseño del estudio, no podamos llegar a conclusiones firmes sino a generación de hipótesis, estos resultados meritan de una seria consideración de la estrategia a seguir en diferentes sistemas de salud tras el diagnóstico de FA no conocida, siendo fundamental (a la par que sobradamente conocido y recomendado por diferentes sociedades y guías clínicas) el inicio precoz de tratamiento anticoagulante guiado por escalas de riesgo, siendo el CHA2DS2-VASc el más generalizado.

Treating Specialty and Outcomes in Newly Diagnosed Atrial Fibrillation. From the TREAT-AF Study

A.C. Perino et al. J Am Coll Cardiol 2017;70:78–86