La escara en la resonancia magnética cardiaca (RMC) cada vez se reconoce más como un marcador de riesgo para eventos adversos en la miocardiopatía dilatada no isquémica (MDNI), a pesar de que la FEVI sigue siendo la base para indicar la implantación de un DAI. El presente trabajo analiza la relación de la escara con la mortalidad total, cardiaca y súbita.
Los pacientes con MDNI y FEVI deprimida son heterogéneos tanto en el riesgo de mortalidad total como de muerte súbita, lo que hace que muchos de los potencialmente elegibles para un implante de DAI no se beneficien de la terapia. La estratificación de riesgo en la MDNI sigue siendo un reto no resuelto hoy en día: la disfunción VI constituye el criterio básico para determinar la indicación de DAI, a pesar de presentar una sensibilidad y especificidad limitadas. Considerando los costes y el riesgo de complicaciones, mejorar la estratificación pronóstica para identificar a los pacientes que más se beneficien del DAI sigue siendo un importante reto de salud pública.
Hasta en un 40% de pacientes con MDNI puede detectarse fibrosis macroscópica en la RMC con captación tardía de gadolinio. La escara favorece la existencia de circuitos de reentrada que generan taquicardias ventriculares, y múltiples trabajos han mostrado la relación entre escara y eventos adversos en MDNI, con un incremento de hasta 4 veces en el riesgo de MSC y eventos arrítmicos, independientemente de la FEVI. El presente registro, el más grande publicado hasta la fecha, busca analizar la relación, tanto de la FEVI como de la escara, con la mortalidad a largo plazo y el modo de muerte, así como el valor pronóstico incremental de cada una de ellas con respecto a variables clínicas.
Se trata de un registro de 3 centros, prospectivo y longitudinal, que analiza finalmente a 1020 pacientes consecutivos con MDNI a los que se realizó RMC para evaluar la FEVI y la escara. Las imágenes de RMC fueron evaluadas en un laboratorio central (Duke University Medical Center) ciego para la información clínica de los pacientes. La presencia de escara de cualquier extensión en el endocardio, epicardio o intramiocárdico fue asignada al grupo de escara (+). La escara se cuantificó de forma semiautomática con corrección manual, así como por inspección visual sobre el modelo de 17 segmentos de la AHA.
Durante un seguimiento medio de 5,2 años (RIQ 3,8-6,6) fallecieron 277 pacientes (27%). La FEVI <35% y la escara se asociaron significativamente con la mortalidad total y cardiaca. Sin embargo, al referirse a la muerte súbita cardiaca (MSC) la escara se relacionó fuertemente con un aumento de riesgo (p=0,001) pero la FEVI <35% no (p=0,57). Al añadir la extensión de escara encontraron un valor pronóstico incremental significativo y mejora de la capacidad de discriminación para los tres end-points, resultando en una significativa mejora de reclasificación del 25,5% para mortalidad total, del 27% para muerte cardiaca y del 40,6% para MSC. Mediante curvas ROC encuentran que una extensión de escara del 2,0% ofrecía el punto óptimo de predicción de MSC con una sensibilidad del 59% y especificidad del 67% (AUC 0,63), con una relación curvilínea entre el riesgo de MSC y la escara, que alcanzaba un plateau en torno a 20-25% de extensión de escara.
Así pues, el hallazgo más novedoso del trabajo en más de 1000 pacientes es que la escara constituye un parámetro de fuerte valor pronóstico independiente e incremental para la estratificación de MSC y eventos arrítmicos, mientras que la FEVI proporciona poco o ningún valor pronóstico en la estratificación arrítmica. Los propios autores, en la discusión, plantean si existe una relación cuantitativa entre la extensión de escara y el riesgo de eventos y, de ser así, si existiría un umbral óptimo para dicha predicción, y se refieren a su propio hallazgo del umbral de 2% para MSC y eventos arrítmicos. Abogan también por un método de cuantificación simple con un escore visual, en la confianza de que incluso pequeñas cuantías de escara aumentan de forma significativa el riesgo de eventos arrítmicos en MDNI, y esto es cierto independientemente del método de cuantificación.
Entre las limitaciones, aparte de las inherentes a cualquier registro y la ausencia de randomización, llama la atención la selección de 1020 pacientes sobre un total de 1142 (122 excluidos, algo más del 10%) a pesar de tratarse de centros de alto volumen y experiencia, sin que los autores especifiquen por qué el laboratorio central realizó esa selección. Los propios autores comentan que el diagnóstico de MDNI fue clínico y basado en los test considerados necesarios por los médicos responsables, lo que hizo que solo un 54% tuviesen una coronariografía para descartar cardiopatía isquémica. Por otro lado, las conclusiones se basan en muy bajas tasas de MSC (4% de los pacientes), algo mayores en cuanto a eventos arrítmicos (11%, incluyendo TV sostenida y MSC abortada).
Concluyen que tanto la escara como la FEVI son marcadores de riesgo para mortalidad total y cardiaca en pacientes con MDNI. Sin embargo, la escara muestra un fuerte valor pronóstico incremental para MSC y eventos arrítmicos sobre los parámetros clínicos, que no tiene la FEVI. Según los autores, la valoración de escara debería incorporarse entre los criterios de selección de pacientes para la implantación de un DAI, actualmente basada en la determinación de FEVI.
The Relationship of LVEF and Myocardial Scar to Long-Term Mortality Risk and Mode of Death in Patients with Non-Ischemic Cardiomyopathy. NICM-SCAR study.
I. Klem et al. Circulation. 2021; Published ahead of print. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048477
