Cuatro ensayos publicados en 2026 ofrecen resultados aparentemente contradictorios sobre la estimulación en rama izquierda (LBBAP) como alternativa a la resincronización biventricular (BiVP). Un análisis detallado de sus diseños y limitaciones ayuda a aclarar la contradicción.
El ensayo HeartSync-LBBP, publicado en JAMA Cardiology, constituye la evidencia más robusta. Este ensayo multicéntrico chino aleatorizó a 200 pacientes con insuficiencia cardíaca, FEVI ≤35% y BRI a recibir LBBAP o BiVP, con un seguimiento mediano de 36 meses. El objetivo primario compuesto de muerte por cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardíaca se redujo un 74% con LBBAP frente a BiVP (HR 0,26; IC95% 0,12-0,57; p<0,001). Este beneficio estuvo marcado fundamentalmente por una reducción de las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (7% vs 28%; HR 0,23; p<0,001). La tasa de superrespuesta ecocardiográfica fue significativamente mayor con LBBAP (55% vs 36%; p=0,007), con una FEVI al final del seguimiento de 47,3% frente a 41,5% (p<0,001). La tasa de éxito del implante fue del 98%, con umbrales de captura más bajos y un QRS estimulado significativamente más estrecho (120 vs 137 ms; p<0,001).
Desde el punto de vista metodológico, el estudio presenta varias fortalezas. En primer lugar, se emplearon los criterios de Strauss para definir el BRIHH (exigiendo notching en ≥2 derivaciones y umbrales de duración ajustados por sexo (≥140 ms en varones, ≥130 ms en mujeres)), lo que garantiza la inclusión de pacientes con disincronía mecánica y maximiza la probabilidad de respuesta a cualquier modalidad de resincronización. En segundo lugar, la confirmación de captura de la rama izquierda durante el implante fue rigurosa, y el 100% de los pacientes del brazo LBBAP quedaron con estimulación no selectiva de rama izquierda. No obstante, estos mismos elementos de rigor condicionan la generalización de los resultados. Los operadores acumulaban entre 278 y 652 implantes previos de LBBAP, configurando un escenario de eficacia en manos altamente experimentadas.
El ensayo LECART, presentado en el congreso EHRA 2026 y pendiente de publicación, refuerza estos hallazgos desde una perspectiva europea. Este estudio belga aleatorizó a 168 pacientes en 11 centros de alto volumen a LBBAP o BiVP, evaluando un objetivo primario compuesto a 12 meses que incluía muerte, hospitalización por insuficiencia cardíaca, complicaciones del dispositivo que requirieran reintervención, o fallo en administrar resincronización eficaz. La incidencia del objetivo primario fue del 25% con BiVP frente al 13% con LBBAP (HR 2,14; IC95% 1,01-4,51; p=0,039). La diferencia la marcó la incidencia de complicaciones del dispositivo que requirieron reintervención: 15% en BiVP frente a tan solo 1% en LBBAP (OR 6,76; p=0,006). El tiempo de procedimiento fue significativamente menor con LBBAP (76 vs 90 minutos; p=0,005), con una mejoría clínica equivalente entre ambas estrategias. Otro aspecto destacable del LECART es su baja tasa de entrecruzamiento (~6-7% en cada brazo), lo que confiere solidez al análisis por intención de tratar.
Los ensayos que no han demostrado beneficio de la LBBAP merecen un análisis crítico de sus limitaciones. El PhysioSync-HF, publicado en JAMA Cardiology, mostró resultados desfavorables para LBBAP frente a BiVP en una cohorte brasileña de 173 pacientes. Sin embargo, varios factores metodológicos comprometen la interpretabilidad de estos resultados. En primer lugar, el 20% del grupo asignado a estimulación del sistema de conducción recibió estimulación septal profunda, que se ha asociado a peores resultados que la LBBAP verdadera. En segundo lugar, la experiencia de los operadores era limitada: se exigía un mínimo de 40 implantes previos, por debajo del umbral de 200 implantes sugerido por el registro europeo MELOS como necesario para la estabilización de la curva de aprendizaje. En tercer lugar, se registraron tres muertes relacionadas con el procedimiento en el grupo de estimulación del sistema de conducción, un dato sin precedentes en los ensayos europeos y chinos, y que los propios autores atribuyen a los desafíos específicos de realizar procedimientos técnicamente exigentes en entornos de países de renta media-baja. Finalmente, el uso de electrodos con estilete (“stylet-driven”) en lugar de sistemas “lumenless” pudo haber contribuido a los resultados.
Por último, el ensayo LEFT-BUNDLE-CRT, publicado en European Heart Journal, tampoco logró demostrar la no inferioridad de la LBBAP frente a BiVP en el análisis por intención de tratar. Sin embargo, la diferencia absoluta en respuesta a la terapia fue de solo 4,9 puntos porcentuales (94,6% vs 89,7%), con tasas de respuesta superiores al 90% en ambos grupos, un efecto techo que dificulta demostrar no inferioridad. El análisis por tratamiento recibido sí alcanzó la no inferioridad (p=0,03). La principal limitación fue la elevada tasa de entrecruzamiento asimétrica, con un 20,7% de pacientes asignados a BiVP que cruzaron al brazo de LBBAP, artefactando el análisis por intención de tratar. Además, solo el 41% del grupo LBBAP logró captura verdadera de rama izquierda, siendo el 54% estimulación septal ventricular izquierda. Datos exploratorios del propio estudio muestran que los pacientes con captura verdadera de rama izquierda presentaron mayor remodelado inverso que aquellos con estimulación septal, apoyando la hipótesis de que la captura del sistema de conducción es lo que determina el beneficio clínico.
Como conclusión, del análisis conjunto de los cuatro ensayos emerge un patrón consistente: cuando se logra captura verdadera del sistema de conducción, la LBBAP ofrece resultados clínicos al menos equivalentes y potencialmente superiores a la BiVP.
La evidencia derivada de estos ensayos clínicos amplía el arsenal terapéutico de la resincronización cardíaca, que debe entenderse como una estrategia dirigida a corregir la disincronía electromecánica causada por el bloqueo de rama izquierda. Ya sea mediante la estimulación directa del sistema de conducción o a través de la estimulación biventricular convencional, el objetivo es el mismo: restaurar la sincronía ventricular y mejorar la función cardíaca. La incorporación de la LBBAP no sustituye a la BiVP, sino que la complementa, ofreciendo una nueva herramienta con ventajas potenciales y abriendo la puerta a una resincronización cada vez más individualizada.
Referencias:
1. Chen X et al. Long-Term Outcomes of Left Bundle-Branch Pacing vs Biventricular Pacing in Heart Failure: The HeartSync-LBBP Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2026;11(4):352-359. doi:10.1001/jamacardio.2026.0083
2. Zimerman A et al. Conduction System vs Biventricular Pacing in Heart Failure: The PhysioSync-HF Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2026;11(4):360-368. doi:10.1001/jamacardio.2026.0101
3. Cano Ó et al. Left bundle branch area vs biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy: the LEFT-BUNDLE-CRT trial. Eur Heart J. 2026;ehag225. doi:10.1093/eurheartj/ehag225
4. Le Polain de Waroux JB et al. LECART: Left bundle branch area pacing vs biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy. Presentado en EHRA 2026, París, 14 de abril de 2026. Pendiente de publicación
Autores:
Pablo Zulet Fraile. Unidad de Arritmias, Hospital Clínico San Carlos.
Revisor:
Miguel Ángel Arias. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario de Toledo.
