La predicción de la respuesta a la terapia de resincronización cardiaca es un problema clínico complejo influenciado por multitud de variables. Las características basales del paciente, variables relacionadas con el implante del dispositivo y su programación posterior, así como acontecimientos clínicos cardiacos y extracardiacos que pueden presentarse a lo largo del seguimiento, van a influir decisivamente en la respuesta clínica a la terapia. Pese a los avances tecnológicos implementados en la última década y los datos clínicos extensos provenientes de numerosos estudios aleatorizados en esta materia, aproximadamente un tercio de los pacientes a los que se implanta un dispositivo con terapia de resincronización cardiaca, no responden de forma favorable a la terapia.
En función de las bases teóricas que hay detrás de la implementación de la terapia de resincronización cardiaca, dirigidas a la restauración de una contractilidad sincrónica y eficaz, parece razonable pensar que la optimización de los intervalos AV y VV podría aumentar la probabilidad de respuesta a la terapia y su grado. Aunque pequeños estudios no aleatorizados y aleatorizados han sugerido un beneficio adicional de la optimización de dichos intervalos, dichos resultados no han sido confirmados en grandes estudios aleatorizados. Un aspecto fundamental que pude influir en dichos resultados es el hecho de que la conducción no es estable a lo largo del día en cada paciente, debido al diferente grado de actividad física y tono del sistema neurovegetativo, lo que hace que unos intervalos prefijados en reposo disten de ser ideales para conseguir un rendimiento cardiaco óptimo en condiciones de esfuerzo. Por otra parte, algunos estudio sugieren que la estimulación del ventrículo izquierdo respecto a la biventricular, derivaría en un mejor rendimiento cardiaco al evitar la generación de una asincronía iatrogénica en el ventrículo derecho, con efectos deletéreos a largo plazo. Igualmente, este sigue siendo un tema de controversia con resultados dispares en la literatura.
El estudio Adaptive CRT presenta los datos a seis meses de seguimiento, con la utilización de un nuevo algoritmo de resincronización cardiaca, cuyas caracaterísticas fundamentales es que ajusta los parámetros de forma automática cada minuto en función del ritmo y conducción del paciente, promoviendo la estimulación con fusión y evitando en lo posible la estimulación del ventrículo derecho. Se trata de un estudio aleatorizado, doble ciego, multicéntrico y de no inferioridad respecto a la optimización por ecocardiografía. Se incluyeron 522 pacientes con indicación de primoimplante de un desfibrilador con terapia de resincronización cardiaca, debiendo estar libres de fibrilación auricular permanente, estar en clase funcional III o IV y tener un QRS mayor de 120 ms. Se realizó una aleatorización 2:1 a favor del grupo con el algoritmo activo y se midió el grado de respuesta clínico medido mediante el criterio clínico compuesto de Packer. La optimización dinámica continua mediante al algoritmo Adaptive CRT consiguió una respuesta favorable en el 74% de los pacientes, comparado con el 73% en el grupo optimizado por ecocardiografía (p=0,0007). No se observaron diferencias en cuanto a la mejora morfológica ventricular, la tasa de estimulación ventricular o la presencia de arritmias ventriculares malignas durante el seguimiento en ambos grupos. En el grupo con el algoritmo activo, se evitó la estimulación ventricular derecha en un 43%, y comparando los subgrupos de pacientes con bloqueo de rama izquierda, conducción AV normal y ritmo sinusal, la tasa de respuesta fue del 81% versus 68% a favor de los pacientes con el nuevo algoritmo. En dicho subgrupo, la estimulación biventricular fue sólo del 36%, lo que podría en parte estar detrás de la diferente respuesta clínica observada, según apuntan los autores. No se registraron eventos adversos relacionados con el algoritmo de forma directa.
Será interesante conocer datos futuros de la utilización del nuevo algoritmo a más largo plazo y también en poblaciones de pacientes más activos, como los pacientes en clase I y clase II, donde la flexibilidad de la programación y su dinamismo podrían ser aún más beneficiosos. La seguridad del algoritmo y los datos iniciales conocidos, animan a continuar la investigación en la línea de promover en nuestros pacientes la estimulación más fisiológica.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22796472
Investigation of a Novel Algorithm for Synchronized Left Ventricular Pacing and Ambulatory Optimization of Cardiac Resynchronization Therapy: Results of the Adaptive CRT Trial
Martin DO et al. Heart Rhythm 2012;9:1807-1814.
