Uno de los problemas fundamentales de la terapia de resincronización cardiaca, es la ausencia de respuesta clínica pese a una adecuada implementación técnica de la terapia. Conocemos incluso, que la ausencia de respuesta ni siquiera tiene un efecto neutro sobre el paciente, sino que al contrario, se le añaden los efectos negativos de las potenciales complicaciones relacionadas con la técnica tanto en forma aguda como en el seguimiento, así como un potencial arritmogénico por los efectos de dispersión de la repolarización con la estimulación desde epicardio en ventrículo izquierdo. La tasa de pacientes no respondedores varía según los trabajos analizados, pero podría estar en torno a un tercio de los mismos. Se han identificado determinadas variables clínicas que podrían estar en relación a ésta ausencia de respuesta a la terapia en pacientes con insuficiencia cardiaca con función sistólica deprimida, como la presencia de escaras posterolaterales, la ausencia de asincronía intra e interventricular, la ausencia de bloqueo de rama izquierda o la presencia de un QRS estrecho. En relación a la anchura del QRS, los principales estudios multicéntricos aleatorizados en este campo que han demostrado un beneficio clínico de la terapia, incluyeron pacientes con una anchura de QRS nunca inferior a 120 ms, y en base a este criterio de inclusión, las principales guías de práctica clínica han establecido las indicaciones actuales de la terapia de resincronización cardiaca. Así, las guías norteamericanas establecen como indicación clase I de la terapia en pacientes en clase funcional III o IV NYHA, con un QRS mayor o igual a 120 ms y con una FEVI inferior o igual al 35%, fruto del resultado positivo de los estudios COMPANION y CARE-HF. Más recientemente, y fruto del análisis de los resultados de otros dos grandes estudios, el MADIT-CRT y el REVERSE, las guías europeas más recientes han establecido una recomendación de la terapia también para pacientes en clase funcional I o II NYHA, pero en este caso añadiendo el prerrequisito de que el QRS sea superior a 150 ms, y esto último como resultado de un subanálisis de los datos del estudio MADIT-CRT en el que no se observó beneficio significativo en los pacientes incluidos cuya anchura del QRS preimplante estaba entre 130 y 150 ms.
El meta-análisis llevado a cabo por Sipahi y colaboradores nos aporta unos datos sólidos y que merecen una reflexión, en relación a la utilidad de la terapia de resincronización cardiaca en pacientes con anchura de QRS inferior a 150 ms, independientemente de la clase funcional del paciente tratado. Los autores analizan un total de 5813 pacientes incluidos en los cinco estudios de terapia de resincronización cardiaca aleatorizados y controlados, y en los que se aportaron datos de resultados clínicos por subgrupos de anchura del QRS de los pacientes: Estudios COMPANION, CARE-HF, REVERSE, MADIT-CRT y RAFT (el análisis en los cinco estudios fue guiado por el principio de intención de tratar). En este meta-análisis, los pacientes con un QRS mayor de 150 ms que recibieron la terapia de resincronización cardiaca, presentaron una reducción del riesgo de eventos clínicos del 40% y dicho beneficio fue mayor conforme la anchura del QRS también era superior. Por el contrario, en los pacientes con un QRS de menor duración (aunque siempre mayor de 120 ms) no se observó beneficio clínico estadísticamente significativo en ninguno de los estudios, y sólo se observó un beneficio no estadísticamente significativo en el subgrupo de pacientes del estudio CARE-HF con un QRS entre 120 y 159 ms, curiosamente el estudio en el que el subgrupo analizado con QRS menos prolongado dentro del estudio, tenía un límite superior de anchura de QRS más elevado (el segundo en límite superior del subgrupo de pacientes con QRS menos prolongado, era el estudio REVERSE, con 151 ms de límite en este subgrupo). Por tanto, no es que los pacientes incluidos en estos estudios con un QRS menor de 150 ms (aproximadamente un 40% del total) tuvieran menor beneficio que los que presentaban un QRS de duración más prolongada, sino que en ellos no se obtuvo beneficio alguno.
A la vista de los resultados presentados, los autores del trabajo abogan rotundamente por una modificación de las recomendaciones actuales de las guías de práctica clínica, para así evitar implementar una terapia costosa y no exenta de complicaciones en pacientes que, a priori, no se beneficiarían de la misma. Obviamente, sus resultados, es decir, el beneficio o la falta del mismo obtenido en las poblaciones de pacientes estudiados, hacen referencia exclusivamente a los “endpoint” pre-establecidos en los distintos estudios, fundamentalmente un combinado de mortalidad por cualquier causa y hospitaización por insuficiencia cardiaca, sin tener en cuenta posibles efectos beneficiosos sobre síntomas, clase funcional y capacidad de ejercicio, etc., parámetros todos ellos relevantes a la hora de evaluar la respuesta a una terapia en el paciente con insuficiencia cardiaca. Tampoco resuelven en la discusión el dilema de qué hacer entonces con los pacientes con tratamiento médico optimizado y un QRS prolongado pero no tanto como 150 ms. Posiblemente la individualización basada en una ayuda de técnicas complementarias así como la consideración global de las variables clínicas del paciente, puedan ayudar a tomar la decisión más apropiada en cada paciente.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Arch%20Intern%20Med%202011%3B171%3A1454-1462
Impact of QRS Duration on Clinical Event Reduction with Cardiac Resynchronization Therapy. Meta-analysis of Randomized Controlled Trials
Sipahi I et al. Arch Intern Med 2011;171:1454-1462.
