Un requisito fundamental para poder obtener beneficios clínicos con la terapia de resincronización cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca, es la capacidad de conseguir una estimulación biventricular continua y estable. Ello, con frecuencia, viene dificultado por la compleja variabilidad anatómica entre pacientes, que hace que la canulación y posicionamiento estable y adecuado de un electrodo en el seno coronario no siempre sea factible con las herramientas disponibles, incluso a pesar del amplio y continuo desarrollo tecnológico experimentado desde la generalización del uso clínico de esta forma de tratamiento. Además, en ocasiones, problemas como la aparición subaguda o tardía de estimulación extracardiaca (preferentemente diafragmática) o bien aumentos de umbral no corregibles mediante reprogramación y frecuentemente ocasionados por pequeñas dislocaciones del electrodo, obligan a tener que reposicionar dichos electrodo. En resumen, dos problemas se plantean en muchos pacientes: la dificultad de poder mantener estable el electrodo en un lugar con parámetros adecuados y evitar la dislocación del mismo, y por otro lado la necesidad en ocasiones de tener que movilizar un electrodo previamente implantado, bien por pequeñas dislocaciones o estimulación diafragmática, o bien por infecciones del sistema que obliguen a la retirada de dichos electrodos. Para intentar solventar en algunos pacientes el problema de estabilidad del electrodo en la posición elegida, el desarrollo tecnológico se ha dirigido también a diseñar electrodos de fijación activa para utilizar dentro del seno coronario.
En el trabajo de Crossley et al se presentan los resultados a medio-largo plazo de la utilización de un electrodo de fijación activa de Medtronic, el Attain StarFix, un electrodo unipolar de 5F con un sistema de lóbulos desplegables como sistema de fijación activa en el sistema venoso. Se trata de un estudio observacional prospectivo y multicéntrico sobre seguridad y eficacia del electrodo, en el que se presentan datos de 408 pacientes que recibieron dicho electrodo. Los parámetros de sensado y estimulación fueron adecuados y estables durante un seguimiento medio de 23 meses, con tiempos de implante del electrodo de tan sólo 12,512,8 minutos. Se contabilizaron un total de 22 complicaciones, incluyendo 11 casos de estimulación extracardiaca y tan sólo 3 dislocaciones de los electrodos en evaluación, dos de las cuales ocurrieron en los primeros casos implantados y ocurrieron en las primeras 24 horas postimplante. La modificación del electrodo fue necesaria y se intentó en 24 ocasiones, bien por estimulación diafragmática (7), infecciones (6), dislocaciones (3), fracturas (2), pérdida de captura o aumento de umbral (4) o ausencia de respuesta a la terapia (2). Un total de 12 electrodos fueron completamente extraídos (media de 195,4 días), y es importante reseñar que en 19 de los 24 casos los lóbulos se pudieron retraer de nuevo total o parcialmente (entre 0 y 941 días), y en tres de los casos restantes el electrodo se pudo reposicionar o extraer a pesar de tener los lóbulos expandidos. Los autores concluyen que el electrodo evaluado es muy eficaz, es seguro, y es muy estable en la posición en que se implanta y que la tasa de complicaciones es baja.
A la vista de estos resultados, es evidente que un sistema de fijación activa permite una mayor estabilidad en el posicionamiento de electrodos en el seno coronario, pero la potencial menor capacidad de poder extraer o recolocar un electrodo con un sistema de fijación activa como el del Attain StarFix, en el que es posible que los lóbulos desplegables no se puedan retraer, un aspecto difícilmente valorable con los datos reducidos de la serie presentada, constituye sin lugar a dudas, la mayor preocupación a la hora de plantear el uso generalizado de este tipo de electrodos.
Chronic Performance of an Active Fixation Coronary Sinus Lead
Crossley GH et al. Heart Rhythm 2010; 7:472-478
