Nuestra capacidad para identificar los pacientes con mayor riesgo de eventos asociados a síndrome de QT largo (SQTL) sigue siendo subóptima. La ventana electro-mecánica (VEM) obtenida del ecocardiograma podría ser una herramienta fácil de obtener, precisa y de gran utilidad.
La predicción de riesgo de muerte súbita cardiaca (MSC) en pacientes con SQTL se basa hoy en día en una combinación de factores, incluyendo características fenotípicas y genotípicas combinadas con el ECG. Hasta la fecha, la predicción de riesgo se focaliza en el aspecto eléctrico de la enfermedad (QT, QTc y morfología de la onda T). Sin embargo, anomalías en la conducción eléctrica pueden producir anomalías en la función mecánica, y una medición en particular, la ventana electro-mecánica (VEM, definida como la diferencia entre el intervalo desde inicio del QRS al cierre valvular aórtico medido por Doppler continuo y el intervalo QT del ECG para el mismo latido) ha mostrado su utilidad en pacientes con SQTL como predictor independiente e, incluso, mejor discriminador de pacientes con eventos arrítmicos previos que el QTc basal.
En adultos sanos, el final de la sístole eléctrica tiene lugar ligeramente antes que el final de la sístole mecánica (cierre de la válvula aórtica), resultando en una VEM positiva. Una VEM negativa ocurre cuando hay un desajuste entre el final de la sístole eléctrica y mecánica por prolongación de la primera, acortamiento de la segunda, o ambas.
El presente trabajo se trata de un estudio de validación para determinar la asociación entre la negatividad de la VEM y el estado sintomático de pacientes con SQTL genéticamente positivos, así como la posibilidad de integrar este valor dentro del informe ecocardiográfico estándar para pacientes con SQTL.
Los autores, de la Mayo Clinic, analizan una cohorte total de 997 pacientes con SQTL genéticamente confirmado y un ecocardiograma realizado en el hospital. Tras excluir aquellos sin eco digitalizado (no disponible para análisis) o sin ECG analizable en dicho ecocardiograma, la cohorte final fue de 651 pacientes (edad 26±17 años, 60% mujeres; 158 sintomáticos; 51% SQTL tipo 1; 5% con múltiples mutaciones) y 50 controles sanos. La VEM se calculó como la diferencia de intervalo entre el inicio del QRS hasta el cierre valvular aórtico (obtenido mediante Doppler continuo en plano apical eje largo) y el intervalo QT del ECG para el mismo latido. El objetivo primario fue la presencia de SQTL sintomático, definido como síncope arrítmico, convulsiones generalizadas, parada cardiaca recuperada, descarga apropiada del DAI o muerte súbita cardiaca.
Un total de 158 pacientes (24%) se definieron como sintomáticos: de ellos, 74% síncope arrítmico/convulsiones, 11% parada recuperada y 15% otros síntomas. Prácticamente todos los pacientes con SQTL presentaban una ventana negativa en comparación con los controles (-25 ± 34 ms vs. +15 ± 20 ms; p<0,0001), con una mayor negatividad en pacientes con STQL sintomático comparado con los asintomáticos (-52 ± 38 ms vs. -18 ± 29 ms; p<0,0001). Mediante regresión logística identifican VEM, QTc, sexo femenino y el genotipo del SQTL como predictores univariantes de desarrollo de síntomas. Tras el análisis multivariante, VEM se mantuvo como un predictor independiente (OR para cada decremento de 10-ms en VEM: 1,37; IC al 95%: 1,27 a 1,48; p<0,0001), mejor incluso que el QTc a la hora de predecir pacientes sintomáticos (AUC: 0,78 vs 0,70; p=0,01). La negatividad de la VEM fue similar en los 3 grandes genotipos analizados (LQT1, LQT2 y LQT3), pero significativamente más negativa en pacientes con mutaciones múltiples (-58 ± 49 ms; p=0,0001) Una VEM <-40 ms fue el punto de corte óptimo para la predicción de riesgo en SQTL, con una sensibilidad del 86% y especificidad del 61%.
Tras un adecuado entrenamiento (especialmente en el correcto análisis del intervalo QT) e implementación, la correlación entre técnicos de ecocardiografía fue excelente (coeficiente de correlación intraclase: 0,93)
Durante la discusión inciden en que el presente trabajo valida la VEM como un predictor independiente y significativo del estado sintomático en pacientes con SQTL, superando al QTc, y que con un adecuado entrenamiento la VEM puede ser valorada de forma fácil, precisa y reproducible por el técnico de ecocardiografía. Igualmente inciden en la naturaleza de “validación” del presente trabajo, ya que la VEM negativa en pacientes con SQTL, su asociación con el estado sintomático del paciente y su capacidad de discriminación superior al QTc ya habían sido previamente reportados (Ter Bekke et al. EHJ 2014;36:179). Sin embargo, el mecanismo por el cual una VEM negativa se asocia con un aumento del riesgo de síntomas/arritmogénesis no está tan claro. La teoría más aceptada actualmente es que el desajuste eléctrico-mecánico es el resultado de anomalías en el manejo del calcio, con liberación sostenida debido a la prolongación de la duración del potencial de acción, que podría dar lugar a postpotenciales disparadores de arritmias. A eso se asocian factores como una dispersión mecánica (reflejada en una contracción heterogénea) o una contracción mantenida tras el cierre de la válvula aórtica, que podría inducir la activación de mecanoreceptores que, a su vez, podrían jugar un papel en arritmogénesis.
Entre las limitaciones del estudio se encuentran su carácter unicéntrico y retrospectivo, la variabilidad del intervalo QT (de forma circadiana pero incluso latido a latido), que no se tuvo en cuenta, o la falta de comparación con otros marcadores o técnicas para cuantificar la disfunción electromecánica (como el strain, el Doppler tisular,…). Otra limitación achacable al estudio es la de no haber intentado definir puntos de corte claros que permitan distinguir la normalidad y anormalidad, así como el alto y bajo riesgo. De hecho, en una editorial acompañante se resalta el hecho del solapamiento entre los pacientes sintomáticos y asintomáticos, lo que limita su valor diagnóstico y pronóstico, necesitando de su empleo en conjunción con otros parámetros.
Los autores concluyen que los pacientes con SQTL con historia de eventos cardiacos de riesgo vital mostraron una VEM más llamativamente negativa, con mejores resultados que el QTc como predictor de desarrollo de síntomas, y que dicho parámetro debería incluirse en la estratificación de riesgo de pacientes con SQTL. Como dato final de su utilidad, desde diciembre de 2019, en la Mayo Clinic se aprobó el empleo de la VEM en pacientes con SQTL, convirtiéndose en un parámetro ecocardiográfico rutinario más.
Echocardiography-Guided Risk Stratification for Long QT Syndrome
A. Sugrue et al. J Am Coll Cardiol 2020;76:2834-43.
