La posición antero-posterior de los parches para cardioversión (CVE) de fibrilación auricular (FA) es ampliamente usada y considerada como superior a la antero-lateral, a pesar de la escasa evidencia que lo soporta. El presente estudio viene a contradecir la práctica habitual, demostrando que la posición anterolateral fue más efectiva.
A pesar de décadas de uso rutinario de la cardioversión con corriente continua, la posición óptima de los parches en la CVE de FA sigue siendo desconocida. Varios estudios randomizados de pequeño tamaño han mostrado resultados conflictivos. Dos estudios empleando choques monofásicos encontraron la posición anteroposterior (AP) más efectiva que la anterolateral (AL), lo que llevó a su generalización. Sin embargo, sabemos que los choques bifásicos son más efectivos y seguros, por lo que los hallazgos con choques monofásicos podrían no ser aplicables a la práctica clínica actual empleando choques bifásicos. De hecho, otros dos estudios aún de menor tamaño con choques bifásicos sugirieron que la posición AL era más efectiva, pero la evidencia sigue sin ser concluyente dado que otros trabajos no encontraron diferencias significativas.
Los autores diseñan un estudio multicéntrico que implica a 3 centros daneses, abierto y randomizado, incluyendo pacientes programados para una CVE electiva. Comparan las posiciones AL y AP de los parches autoadhesivos (EPIC trial: Electrode Position In Cardioverting atrial fibrillation). El objetivo primario era la proporción de pacientes en ritmo sinusal (RS) tras el primer choque (como objetivo secundario, la proporción de pacientes en RS tras un máximo de 4 choques escalados hasta la máxima energía). A pesar de que la colocación de los parches no se hacía de forma ciega por motivos obvios, la asignación del resultado sí se hacía de forma centralizada y ciega por un investigador a través de la revisión electrónica de los intentos de cardioversión. Emplean choques sincronizados a través de un desfibrilador que entrega forma de onda bifásica exponencial truncada (Lifepak Physio-Control), a través de parches autoadhesivos. El protocolo empleado permitía un máximo de 4 choques, con energía creciente: 100, 150, 200 y 360 J.
Randomizan 468 pacientes, finalmente 467 por doble inclusión de un paciente (233 AL y 234 AP). Sedación con Propofol en todos excepto 2 pacientes en el grupo AL. No se emplearon fármacos antiarrítmicos inmediatamente antes o durante la CVE. El objetivo primario ocurrió en 126 pacientes (54%) asignados a parches AL y en 77 pacientes (33%) en posición AP, una diferencia de riesgo de 22 puntos porcentuales (IC 95%: 13-30, p<0,001). El número de pacientes en RS tras el último choque fue de 216 (93%) en el grupo AL frente a 200 (85%) en el grupo AP, sin diferencias en objetivos de seguridad (cualquier arritmia durante o en las 2h tras la CVE, enrojecimiento cutáneo y dolor peri-procedimiento reportado por el paciente).
La superioridad de la posición AL fue estadísticamente significativa tanto tras el primer choque de baja energía como tras el choque final de alta energía, y resultó en un número significativamente menor de choques administrados en comparación con la posición AP. Encuentran una interacción significativa de los resultados tras el último choque en función de obesidad (IMC≥30) y de si se trataba o no del primer episodio de FA.
Durante la discusión los autores comentan acerca de los posibles mecanismos biológicos subyacentes a la mayor eficacia de la posición anterolateral: si bien la posterior AP tiene un vector de choque dirigido a apuntar selectivamente a la aurícula izda, el vector en caso de posición AL podría resultar, globalmente, en más células miocárdicas cardiovertidas, dado que éstas son sensibles a la dirección del vector de choque. Otra conclusión interesante en la que inciden es que el beneficio, medido como éxito al alta, parece ser mayor en la FA persistente y en pacientes obesos.
Entre las limitaciones destacan el hecho de la ausencia de ciego a la posición de los electrodos por parte de los investigadores (que intentan corregir mediante la asignación centralizada y ciega de los resultados). A pesar de encontrar diferencias significativas en la posición de los parches empleando un protocolo que escala la energía entregada hasta el máximo, no puede descartarse que choques de máxima energía de inicio hubieran mostrado resultados diferentes (de hecho, analizando la gráfica que relaciona el número de choques con la proporción de pacientes en RS, las diferencias entre las posiciones AL y AP se van reduciendo a medida que aumenta la energía suministrada)
Concluyen que la posición AL de los parches fue más efectiva que la AP para la cardioversión bifásica de la FA, sin diferencias en ningún objetivo de seguridad, lo que debería llevar a un cambio en la práctica clínica habitual a favor del empleo de parches en posición anterolateral. Si a ello añadimos la mayor facilidad logística de su colocación, o la posibilidad de incrementar la eficacia ejerciendo presión sobre los parches, deberíamos replantear seriamente el convertir la posición AL en el estándar para la CVE de FA.
Anterior-Lateral Versus Anterior-Posterior Electrode Position for Cardioverting Atrial Fibrillation
A.S. Schmidt et al. Circulation. 2021 Nov 24. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056301. Online ahead of print.
