La combinación de beta-bloqueantes (BB) y Amiodarona (A) es frecuentemente empleada en pacientes portadores de DAI y DAI-TRC, pero la evidencia acerca de su seguridad y beneficio sigue siendo escasa.
Muchos portadores de DAI presentan insuficiencia cardiaca (IC) con FEVI reducida, y con frecuencia la A es el único antiarrítmico que puede emplearse, también para el tratamiento de arritmias auriculares, causa más frecuente choques inapropiados. Los BB han demostrado reducir la incidencia de arritmias ventriculares y el riesgo de muerte súbita cardiaca, así como las tasas de mortalidad, en pacientes con IC o en pacientes tras IAM. Las guías dan una indicación IA a su empleo para el tratamiento y prevención de arritmias ventriculares. Dada la escasa evidencia sobre su uso combinado, los autores se plantean analizar la evolución peri y postprocedimiento de la terapia combinada (A+BB) frente al tratamiento aislado con BB en pacientes de vida real portadores de DAI o DAI-TRC.
Analizan un total de 4499 pacientes procedentes del registro alemán DEVICE, tras implante, recambio o “upgrade” en 49 centros desde marzo 2007 hasta feb 2014. 3927 (87,3%) recibieron BB solos y 572 (12,7%) la combinación. Al tratarse de un registro, lamentablemente, muchas de las variables significativas, incluyendo parámetros demográficos, la indicación primaria o secundaria, el tipo de dispositivo implantado, parámetros ECG o comorbilidades, fueron significativamente diferentes entre ambos grupos en perjuicio del grupo A+BB, como se menciona posteriormente entre las limitaciones.
No encuentran diferencias significativas en las complicaciones precoces entre ambos grupos, a pesar de que en el grupo A+BB observaron una mayor duración de la hospitalización (mediana de 4 vs 3 días). En un llamativamente alto número de pacientes, incluso para los años en los que se lleva a cabo el registro, se realizó test de desfibrilación: 73,4% en grupo BB vs 78,6% en A+BB. No encontraron diferencias entre ellos en cuanto a ineficacia del test, a pesar de que los autores señalan que la asignación a uno u otro grupo se realizó en base a la medicación al alta, sin poder garantizar si estaban o no recibiendo la amiodarona en el momento del test (en cualquier caso, poco probable que la A se añadiese TRAS el procedimiento sin que hubiese algún evento periprocedimiento que lo justifique).
Al cabo de un año de seguimiento la mortalidad global fue significativamente mayor en el grupo A+BB (14,0% vs 5,8%; HR no ajustada 2,53; IC 95% 1,95-3,27; p<0,0001), con un mayor porcentaje de mortalidad cardiovascular. También fue mayor el objetivo combinado de muerte o descarga del DAI (23,4% vs 15,5%; p<0,0001), así como los eventos cardiacos y cerebrovasculares mayores (incluyendo muerte, IAM y ACVA). No hubo diferencias entre los grupos en términos arrítmicos, con tasas equivalentes de tormenta arrítmica, TVs incesantes o descargas del DAI. Tampoco en la aparición de síncope o el número de pacientes remitidos a ablación. Los autores comentan que estos hallazgos se mantuvieron al ajustar por las características y comorbilidades de los pacientes, que muestran en una única figura, mientras que los datos aportados son los no ajustados.
Al hacer análisis por subgrupos dos de ellos mostraron todavía una mayor diferencia en mortalidad: los pacientes con FEVI ≤35% y los pacientes en ritmo sinusal (p<0,0001) presentaron una mejor supervivencia en el grupo de BB solo.
Concluyen que la Amiodarona no tuvo efecto significativo en el éxito del test de desfibrilación, y que las complicaciones precoces fueron análogas entre ambos grupos; sin embargo, la mortalidad global al año fue significativamente mayor en el grupo A+BB (HR ajustado 2,09; p<0,001). En los pacientes supervivientes la A no se asoció con una reducción del riesgo de descargas del DAI o síncopes. Es más, la aparición de tormenta arrítmica o TVs incesantes, y el número de pacientes en los que se indicó ablación, no fueron diferentes entre ambos grupos, mientras que la tasa de rehospitalización fue menor en la cohorte de solo BB.
Los autores mencionan algunas limitaciones, como desconocer el momento de inicio de la A, que los datos del registro no permiten diferenciar sin la A fue prescrita por arritmias ventriculares o supraventriculares, o si las descargas del DAI fueron apropiadas o inapropiadas. Algunas otras limitaciones relevantes merecen ser comentadas: a lo largo de 7 años el tratamiento médico óptimo ha cambiado (el registro no incluye, entre la medicación, Sacubitril/Valsartan ni iSGLT2) y no sabemos la influencia que ello pueda tener sobre el tratamiento con Amiodarona (y sí en el grupo BB, al tratarse de uno de los grupos incluidos en la cuadruple terapia recomendada en pacientes con IC). Al tratarse de un registro hay un claro sesgo de selección y, muy probablemente, reciben A+BB los pacientes “más malos”; de hecho, son significativas las diferencias en muchas variables como: mayor edad, mayor prevención secundaria, mayor número de bicamerales, más tasa de revisiones o “upgrades”, mayor duración del QRS y presencia de trastornos de conducción, mayor enfermedad renal crónica… todas ellas variables que afectan al pronóstico de estos pacientes. De hecho, llama la atención la cifra de mortalidad a un año en el grupo A+BB (14%) que habla de una población verdaderamente de mal pronóstico.
La conclusión final de los autores, incidiendo en que los datos sugieren un incremento de mortalidad bajo tto con Amiodarona, especialmente en el subgrupo de pacientes en ritmo sinusal o con FEVI severamente deprimida, merita una reflexión por nuestra parte sobre el beneficio real que estamos aportando a nuestro paciente al asociar tratamiento con Amiodarona e invita a valorar siempre opciones alternativas como podría ser la ablación.
Single beta-blocker or combined amiodarone therapy in implantable cardioverter-defibrillator and cardiac resynchronization therapy—defibrillator patients: Insights from the German DEVICE registry
F. Wiedmann et al. Heart Rhythm 2023;20:501-509
