Estudio clínico aleatorizado multicéntrico que evaluó el impacto de la retirada de fármacos antiarrítmicos tras el periodo de blanqueo de tres meses, en pacientes con fibrilación auricular persistente sometidos a ablación de venas pulmonares con radiofrecuencia.
El uso de fármacos antiarrítmicos (FAA) como estrategia adyuvante a la ablación de venas pulmonares se ha asociado a una disminución de las recurrencias arrítmicas durante el periodo de blanqueo (o blanking) tras el procedimiento, considerado habitualmente como las primeras 6-12 semanas tras el mismo.
Sin embargo, existe controversia acerca de su eficacia para mejorar los resultados de la ablación más allá de este periodo, especialmente en aquellos pacientes con fibrilación auricular persistente (FAper), donde la evidencia es más pobre. A pesar de ello, su empleo en este escenario es habitual en la práctica cotidiana. Las Guías de Práctica Clínica vigentes de la Sociedad Europea de Cardiología, publicadas en 2020, reflejan la controversia al respecto, y no plasman recomendaciones francas respecto al mantenimiento o retirada de los FAA tras una ablación de venas pulmonares. En su lugar, se aboga por una estrategia individualizada según las características fenotípicas de cada paciente y basada en las preferencias de éste.
El estudio POWDER-AF2 es un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico que viene a arrojar algo de evidencia en esta cuestión. En él, se aleatorizó a pacientes con FAper sometidos a un procedimiento de aislamiento de venas pulmonares a, una vez finalizado el periodo de blanking, mantener (M-FAA) o discontinuar (D-FAA) el tratamiento antiarrítmico. El objetivo primario del estudio fue la ausencia de taquiarritmias sostenidas (>30 segundos) durante el seguimiento. También se evaluaron, como objetivos secundarios, la mejoría en la calidad de vida, la realización de nuevos procedimientos de ablación, y las visitas médicas de causa arrítmica.
Es importante reseñar que la población incluida fueron pacientes con FAper (con una duración de episodios 1 año) que presentaban síntomas relacionados con la arritmia y en los que el tratamiento con FAA había fraasado. Se excluyeron pacientes con intolerancia a FAA, dilatación auricular severa o cardiopatía estructural avanzada – cuya definición no se recoge en el manuscrito – y también aquellos en los que se hubiesen documentado recurrencias en el periodo de blanking.
El procedimiento de ablación fue estandarizado en todos los centros participantes: se realizó aislamiento de venas pulmonares con radiofrecuencia, con aplicaciones llevadas a cabo con catéteres irrigados con sensor de contacto, guiadas por ablation index (usando las medidas estándar), con una distancia interlesional de 6 mm y con monitorización de temperatura intraesofágica. Se realizó únicamente aislamiento circunferencial (encicling) de las venas pulmonares, sin abordarse sustratos extrapulmonares salvo el istmo cavotricuspídeo en aquellos pacientes que presentaban antecedente de flúter común. Todos los pacientes recibieron FAA, preferiblemente de clase IC, durante el periodo de blanking. La detección de recurrencias se realizó mediante ECG y Holter de 1-7 días a los 3, 6 y 12 meses de la ablación.
Doscientos pacientes (edad media 65 ± 9 años; 70% varones) fueron incluidos en el estudio, de los cuales 98 fueron asignados al grupo de D-FAA y 102 al grupo de M-FAA. Las características basales y relativas al procedimiento de ablación se encontraban balanceadas en ambos grupos de intervención. Durante el seguimiento a 12 meses (363 - 381 días), no se observaron diferencias en la tasa de aparición del evento primario entres los pacientes del grupo D-FAA y aquellos del grupo M-FAA (20,0 vs 21,2 %; p=0,83). Tampoco se apreciaron diferencias en ninguno de los objetivos secundarios: calidad de vida (que mejoró en ambos grupos), número de re-ablaciones o consultas de causa arrítmica. Los FAA empleados en el grupo de M-FAA fueron los clase Ic en la mayoría de casos (56%), seguidos en frecuencia por el sotalol (24%) y la amiodarona (7%). A destacar, la tasa de crossover entre los grupos de intervención, que rondó el 10% (13% de los pacientes del grupo M-FAA dejaron el tratamiento y el 10% de los pacientes del grupo M-FAA mantuvieron el tratamiento).
Los investigadores llevaron a cabo un análisis multivariante en el que únicamente el hecho que el paciente se encontrase en fibrilación auricular en el momento de la ablación presentó una tendencia a asociarse de forma independiente a la recurrencia arrítmica.
Los resultados de este interesante trabajo podrían resultar de gran relevancia en cuanto a su aplicación en la práctica clínica diaria y arrojan evidencia en contra del mantenimiento rutinario de los FAA en aquellos pacientes con FAper que se someten a ablación de venas pulmonares. Sin embargo, son necesarias algunas consideraciones al respecto antes de implementar este abordaje en la práctica rutinaria:
En primer lugar, destaca una elevada tasa de pacientes libre de recurrencias al año de la ablación, alrededor del 80%, lo que supone un resultados difícilmente igualables en poblaciones de vida real, habitualmente más añosas y con más comorbilidades. Dos cuestiones resultan clave para explicar estos resultados:
Una población con bajo remodelado auricular: Quizás el factor más determinante. La población incluida se trataba de pacientes con escaso remodelado mecánico (diámetro promedio de 43 mm) y arrítmico (episodios de fibrilación auricular más largos de 30 días en promedio; áreas de bajo voltaje en el procedimiento en 20% de los casos). Asimismo, la presencia de cardiopatía estructural asociada fue baja (14%).
Una técnica de ablación depurada: Los procedimientos fueron realizados en centros de alto volumen, con anestesia general, con uso sistemático de catéteres con sensor de contacto, guiados por ablation index y con distancias interlesionales pequeñas.
En segundo lugar, la monitorización de las recurrencias arrítmicas llevada a cabo se realizó con registros de electrocardiograma y/o Holter trimestrales. Aunque esta aproximación es la más próxima a la práctica clínica diaria, podría omitir recurrencias paroxísticas y no permite evaluar la carga arrítmica, lo cual puede influir en la interpretación de los resultados y condicionar el manejo individualizado.
En tercer lugar, la tasa de entrecruzamiento entre grupos, que fue del 10-13%, debe ser tenida en cuenta. A pesar de que el tamaño muestral del estudio está de inicio adecuadamente potenciado para valorar la recurrencia arrítmica, la tasa de entrecruzamiento podría presentar una limitación estadística importante dado el bajo número total de pacientes incluidos.
Otra cuestión a destacar es que no se reportaron los eventos acontecidos en el periodo de blanqueo. Si bien los eventos precoces son generalmente achacados a procesos inflamatorios y no han demostrado asociarse con peores resultados a largo plazo, estudios recientes apoyan que aquellos acontecidos en el periodo más tardío sí podrían asociar un riesgo aumentado de recurrencias, poniendo en duda el valor establecido, de forma arbitraria, en 3 meses.
Por último, resulta cuestionable si la estrategia empleada en este estudio podría aplicarse a poblaciones con mayor remodelado auricular o en estadios de la arritmia más avanzados, así como a otras modalidades de ablación, como la crioterapia o el uso de campos pulsados. Serán necesarios nuevos trabajos que evalúen en estos escenarios antes de que se considere la estrategia de referencia.
En resumen, la suspensión de los FAA tras el periodo de blanking parece no empeorar los resultados de la ablación en pacientes con FAper, especialmente en aquellos pacientes con baja comorbilidad, remodelado auricular discreto y cuando se ha podido realizar un procedimiento técnicamente óptimo.
Demolder A, et al. No Effect of Continued Antiarrhythmic Drug Treatment on Top of Optimized Pulmonary Vein Isolation in Patients With Persistent Atrial Fibrillation: Results From the POWDER-AF2 Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2023. doi: 10.1161/CIRCEP.123.012043. .
Autor: Dr. Martín Negreira, Unidad de Arritmias, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid
Revisor: Dr. Miguel Ángel Arias, Hospital Universitario de Toledo, Toledo
