En los pacientes con FA y respuesta ventricular rápida (FA-RVR) hay pocas opciones para tratamiento inmediato, lo que frecuentemente lleva al paciente a urgencias para tratamiento IV o cardioversión. El Etripamil es un bloqueante de canales de calcio de administración intranasal, con acción sobre el nodo AV en minutos, y podría lograr un rápido control de frecuencia como paso inicial previo a estrategias a largo plazo.
El Etripamil se testó inicialmente en el tratamiento agudo de TPSV, comentado en este blog en julio de 2018 (https://secardiologia.es/arritmias/cientifico/blog-actualizaciones-bibliograficas/9731-una-nueva-opcion-terapeutica-para-el-tratamiento-ambulatorio-agudo-de-la-taquicardia-supraventricular-tsv-etripamil-intranasal?highlight=WyJldHJpcGFtaWwiXQ==), con resultados muy prometedores posteriormente confirmados en estudios randomizados como el RAPID.
El estudio ReVeRA-201 (Reduction of Ventricular Rate in Patients with Atrial Fibrillation), randomizado, doble ciego, controlado con placebo y realizado en Canadá y Países Bajos, evaluó la eficacia y seguridad del Etripamil para la reducción de la respuesta ventricular rápida (RVR) en pacientes con FA-RVR (definida como frecuencia ventricular ≥110 lpm). Los pacientes se randomizaron 1:1 a 70 mg de Etripamil vs placebo intranasal, con el objetivo primario de demostrar la eficacia en reducir la frecuencia ventricular dentro de los 60 min siguientes. La medicación fue administrada por personal médico, un spray en cada fosa nasal (mitad de dosis) con el paciente en sedestación, tras comprobar una FC ≥110 lpm y ausencia de contraindicaciones (incluyendo flutter, ACVA, AIT o embolismo <3 meses, haber recibido flecainida, procainamida, dignoxina, beta-bloqueantes o calcio-antagonistas IV en la hora previa, signos de insuficiencia cardiaca severa o hipotensión, o historia de BAV de 2º o 3º grado). Randomizan 69 pacientes, 56 finalmente tratados con etripamil (n=27) o placebo (n=29), con una edad media de 65 años, 39% mujeres. El 75% fueron FA paroxísticas, aunque incluyen también pacientes con persistente (18%) y permanente (7%).
El Etripamil consiguió, en los primeros 60 min, una reducción máxima promedio de -29,91 lpm frente a placebo (IC 95% -40,31 a -19,52; p<0,0001), que persistió hasta los 150 min. En cuanto a los objetivos secundarios, una mayor proporción de pacientes tratados con Etripamil alcanzaron una frecuencia ventricular <100 lpm o una reducción de la frecuencia ventricular≥10% o ≥20% (esta última hasta en un 66,7% de los pacientes en el grupo etripamil vs. ninguno en el placebo). La satisfacción de los pacientes, tanto en relación con la mejora sintomática como en la percepción de efectividad del tratamiento, fue superior también para etripamil. Solo refieren 1 evento adverso significativo, con bradicardia severa y síncope, interpretado como debido a hipervagotonía en paciente con antecedentes vagales. Los efectos adversos más frecuentes (≥5%) fueron molestia o quemazón nasal, rinorrea y mareo, siempre leves o moderados.
Durante la discusión enfatizan el hecho de que los pacientes tratados con Etripamil en el ReVeRA evidenciaron una reducción de la respuesta ventricular en tan solo dos min, con un tiempo medio a la máxima reducción de 13 min, y con la mayoría de ellos alcanzando el nivel de respuesta definido (<100 lpm) dentro de los 10 primeros min. El empleo de un fármaco en pacientes con FA-RVR para el rápido control de frecuencia podría ser de gran utilidad como paso previo a tratamientos antiarrítmicos o cardioversión no urgente. El control sintomático muy precoz tiene también un papel relevante, dado que muchos síntomas tienden a perpetuar las frecuencias rápidas. En definitiva, el manejo precoz de la FA-RVR es importante para mejorar la sintomatología, reducir las visitas a urgencias, como potencial primer paso antes de otros tratamientos y, probablemente, para prevenir efectos deletéreos a posteriori por mantenimiento de frecuencias rápidas.
Entre las limitaciones: 1) el estudio solo se llevó a cabo en pacientes que acuden a urgencias y 2) su administración se llevó a cabo por personal médico, no por el propio paciente, ambos factores limitando la generalización de los hallazgos y el diseño de estudios con administración de etripamil en el domicilio. 13 de 69 pacientes (18,8%) no recibieron finalmente el fármaco tras ser randomizados por FC basal <110 lpm (n=5), conversión a ritmo sinusal (n=3), inestabilidad hemodinámica (n=1) o problemas con el dispositivo de monitorización ECG (n=3). Si en un estudio randomizado y controlado casi hasta 20% de los pacientes no pudieron recibir el fármaco, hace pensar cuántos finalmente podrán recibirlo en su domicilio (y cuántos lo recibirán a pesar de presentar alguna de las contraindicaciones descritas). Preocupa el emplear un calcio-antagonista de forma ambulatoria en pacientes en los que desconocemos su fracción de eyección, y habría que incluir un mayor número de pacientes con otros tipos de FA (persistente y permanente) en futuros estudios.
Los autores concluyen que el etripamil intranasal redujo significativamente la respuesta ventricular (-29,91 lpm respecto a placebo, con un tiempo medio de 13 min a la máxima reducción y de 7 min para lograr respuesta ventricular <100 lpm, y una duración de efecto hasta los 150 min). Los pacientes experimentaron una mejoría significativa en síntomas y satisfacción del tratamiento, con buena tolerancia y menor necesidad de tratamientos adicionales para control de frecuencia. Todos estos datos apoyan el desarrollo futuro del tratamiento auto-administrado con etripamil 70 mg para la FA con RVR.
En conclusión, el etripamil intranasal parece una droga muy eficaz para la reducción rápida de la FC en pacientes con FA-RVR, pero necesitamos más evidencia con mayor número de pacientes que avalen los resultados y puedan aportar datos de eficacia y seguridad en caso de repetición de dosis (que ya ha demostrado una mayor tasa de respondedores cuando se ha empleado en pacientes con TPSV) o la auto-administración fuera del entorno hospitalario.
Multicenter, Phase 2, Randomized Controlled Study of the Efficacy and Safety of Etripamil Nasal Spray for the Acute Reduction of Rapid Ventricular Rate in Patients With Symptomatic Atrial Fibrillation (ReVeRA-201)
A. John Camm et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2023;16:e012567. DOI: 10.1161/CIRCEP.123.012567
