Si bien es clara la indicación de anticoagulación oral (ACO) en pacientes con FA y score CHA2DS2-VASc ≥2, su beneficio neto no está tan definido cuando el score es de 1 (las guías europeas de FA de 2020 le dan una indicación IIa, con preferencia por los ACO de acción directa), y aún más importante es definir si todos los factores de riesgo tienen el mismo “peso”. Los autores emplean el registro nacional danés para analizar la incidencia de tromboembolismo arterial (TEA) en este subgrupo.
Las guías europeas y americanas recomiendan, con un nivel de indicación IIa, el empleo de ACO en pacientes con FA y score CHA2DS2-VASc =1. Sin embargo, la evidencia para diferenciar la incidencia de TEA asociada con los diferentes subgrupos del score de 1 es muy limitada. Es necesaria información más específica que permita desglosar el riesgo de TEA en función del factor concreto presente en este grupo de riesgo intermedio, que incluye un amplio espectro desde pacientes <65 años con HTA, DM, IC, infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica o placas aórticas (vasculopatía) hasta pacientes de 65 a 74 años sin otros factores de riesgo.
Los autores emplean de forma combinada los registros nacionales daneses de pacientes y de prescripción para identificar pacientes con FA desde el 2000 al 2021 sin tratamiento ACO, y los categorizan de acuerdo al score CHA2DS2-VASc: 0 (en hombres y mujeres), 1 (HTA, IC, DM, vasculopatía y edad 65-74 años) o 2 (edad ≥75 años sin otros factores de riesgo). El sexo femenino no se consideró un factor de riesgo en ningún grupo. Mediante análisis de regresión de Cox analizan los TEA (ictus isquémico, embolismo periférico o isquemia cerebral transitoria)
Incluyen un total de 26701 pacientes con CHA2DS2-VASc =0, 22915 con CHA2DS2-VASc =1 y 14525 con CHA2DS2-VASc =2. Con un tiempo de observación medio de 1 año la incidencia acumulada de TEA fue 0,6% (CHA2DS2-VASc =0), 1,4% (IC), 1,9% (HTA), 1,7% (DM), 2,0% (vasculopatía), 2,3% (edad 65-74 años) y 4,4% (CHA2DS2-VASc =2; edad ≥75 años [4,6% en mujeres y 4,1% en varones]). Las diferencias fueron estadísticamente significativas entre los tres grupos 0, 1 y 2 (p<0,0001), pero no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los subgrupos de CHA2DS2-VASc =1 (p=0,15).
Aunque no fue el objetivo primario del estudio, publican también los resultados de mortalidad y sangrados, que fueron mayores a mayor score CHA2DS2-VASc.
Durante la discusión enfatizan tres conclusiones principales:
- No encuentran diferencias significativas en tasa de TEA entre los 5 subgrupos de CHA2DS2-VASc =1
- La incidencia de TEA en estos 5 subgrupos fue menor que en los pacientes ≥75 años sin otros factores de riego y mayor que en el grupo CHA2DS2-VASc =0
- Encuentran diferencias en la mortalidad por cualquier causa en estos subgrupos (la mayor en el grupo edad 65-74 años, seguida de IC, DM, vasculopatía e HTA)
Es importante también resaltar que no encuentran diferencias estadísticamente significativas cuando los datos se estratificaron por sexo, que apoya las recomendaciones de no incluir el sexo como factor de riesgo en los grupos de bajo riesgo.
Entre las limitaciones, el número de pacientes incluidos en el análisis con cada uno de los factores de riesgo del CHA2DS2-VASc fue muy diferente, desde los 770 pacientes con vasculopatía hasta los 10753 con edad 65-74 años, lo que limita extrapolar las incidencias anuales de TEA y la potencia para detectar posibles diferencias entre grupos. Otra potencial limitación sería la validez de los datos y del diagnóstico de FA, pero publicaciones previas nos hablan de un valor predictivo positivo del 95% para el código “diagnóstico de FA” en el Registro nacional de pacientes danés. Los propios autores resaltan la limitada generalización de los resultados a otros grupos étnicos, como la población asiática (en la que la evidencia sugiere un mayor riesgo de ictus isquémico y de sangrado). El estudio es observacional y, por tanto, solo puede hablarse de asociaciones y no de relaciones causales.
Concluyen que, en pacientes con FA, todos los subgrupos de CHA2DS2-VASc =1 se asociaron con una menor incidencia de TEA comparados con los ≥75 años sin otros factores de riesgo (CHA2DS2-VASc =2), pero mayor que en los de score 0, y sin diferencias significativas entre los diferentes subgrupos. Sus hallazgos, por tanto, apoyan la recomendación vigente de que este grupo de riesgo intermedio presenta un riesgo similar de TEA independientemente del factor presente en cada paciente.
En definitiva, los datos del presente estudio sugieren que no existe diferencia en la tasa asociada de TEA dentro de los subgrupos del CHA2DS2-VASc =1, subrayando la recomendación de las guías de individualizar el tratamiento basados en el beneficio clínico neto y las preferencias del paciente.
Arterial Thromboembolism in Patients With Atrial Fibrillation and CHA2DS2-VASc Score 1: A Nationwide Study
L. Ostergaard et al. Circulation. 2024;149:764–773. DOI: 10.11³61/CIRCULATIONAHA.123.066477
