Se describe la experiencia en el acceso epicárdico en procedimiento de ablación de taquicardia ventricular en diferentes escenarios clínicos, de un centro de elevado volumen y durante un periodo de 10 años.
La taquicardia ventricular (TV) es un sustrato arrítmico cada vez más frecuentemente abordado de forma invasiva en las Unidades de Arritmias. Las mejoras tecnológicas, el desarrollo de técnicas que permiten abordar el sustrato sin necesidad de inducir las taquicardias y las evidencias crecientes sobre los beneficios clínicos derivados de su realización en determinados subgrupos de pacientes, son algunos de los factores responsables del crecimiento de este tipo de procedimientos en la práctica clínica cotidiana. El sustrato de la TV puede involucrar áreas del epicardio ventricular, hecho especialmente habitual en algunos fenotipos de miocardiopatía con origen no isquémico, lo que limita la utilidad del abordaje endocárdico convencional (por acceso retroaórtico o transeptal). El abordaje epicárdico de las TVs no es algo novedoso, pero es una abordaje complejo, con peculiaridades técnicas y que presenta algunos riesgos específicos que es preciso conocer y que en ocasiones limitan su implementación rutinaria en los pacientes objetivo.
El presente estudio, describe la experiencia a los largo de 10 años, de un centro italiano de referencia en la ablación de TV, el grupo del Dr. Della Bella (Hospital de San Raffaele, en Milán), con un elevado número de procedimientos de ablación de TV al año. Los autores se centran en la caracterización de los procedimientos en los que se realizó abordaje epicárdico, analizando la utilidad y seguridad de este abordaje. Se definieron como útiles aquellos accesos que derivaron en la realización de ablación epicárdica.
En el manuscrito, se detallan las directrices empleadas en el centro para seleccionar los casos en los que se realiza el abordaje epicárdico y que, en resumen, son la presencia de hallazgos electrocardiográficos de la TV que sugieran origen epicárdico, la presencia de escara epicárdica en las pruebas de imagen y la ausencia de sustrato identificable durante el mapeo endocárdico. En los procedimientos en pacientes con miocardiopatía arritmogénica, así como aquellos con miocarditis previa, el abordaje epicárdico se empleó de forma casi rutinaria, indistintamente de los criterios previos.
Entre enero de 2010 y octubre de 2020 se realizaron 1608 procedimientos de ablación de TV, de los que 626 (38.9%) incluyeron un abordaje epicárdico. La mitad de los abordajes epicárdicos se realizaron durante el primer procedimiento de ablación, siendo la otra mitad procedimientos de re-ablación (re-do). Un tercio de los mismos se indicaron por TV incesante o tormenta arrítmica. El perfil de los pacientes analizados (60 años de mediana de edad; 90.2% varones) resultó el habitual para este tipo de procedimientos, con abundante comorbilidad y remodelado cardiaco. Destaca no obstante el elevado número de pacientes con miocardiopatía arritmogénica (20.9% del total), que probablemente obedezca a la agregación geográfica de esta entidad en la región estudiada. El abordaje epicárdico se indicó en el 11.8% de todos los procedimientos en pacientes con infarto de miocardio crónico y en la mitad de los pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática.
El abordaje combinado (endo y epicárdico) fue el más habitual, llevándose a cabo únicamente abordaje epicárdico en el 7.8% de los casos. El acceso epicárdico percutáneo fue mayoritario, con un 8.5% de procedimientos en los que se requirió un acceso quirúrgico. El éxito del acceso percutáneo resultó muy elevado (92.2% de los intentos), y de forma similar entre los procedimientos que se sometían a un primer procedimiento y a un re-do, aunque con diferencias significativas dependiendo de la cardiopatía de base del paciente (menor tasa de fracaso en el acceso en pacientes con miocardiopatía arritmogénica o miocarditis).
Entre los abordajes epicárdicos realizados, se llevó a cabo ablación epicárdica en el 80.6% de los casos, de forma similar entre los pacientes con primer procedimiento y los re-do. El sustrato clínico fue determinante en la utilidad del acceso epicárdico, siendo la probabilidad de terminar realizando ablación mayor en los pacientes que presentaban una miocardiopatía arritmogénica, con un odds ratio (OR) de 4.1 (1.3 – 8.9) o una miocarditis de base, con una OR de 3.9 (1.4 – 11.5). En contra, la miocardiopatía dilatada no isquémica se asoció una menor tasa de ablación epicárdica [OR : 0.3 (0.1 – 0.5)].
En cuanto a la seguridad del abordaje, la tasa global de complicaciones reportadas se situó en el 3.6% y resultó equiparable entre los primeros procedimientos y los re-do. La principal complicación reportada fue el taponamiento cardiaco, que representó un tercio de las complicaciones reportadas. Menos frecuentes resultaron otras complicaciones como los sangrados infradiafragmáticos, las lesiones hepáticas o las complicaciones coronarias, que representaron el 17% y el 8% de las complicaciones, respectivamente.
Tras un seguimiento medio de 3.4 años, la mayor tasa de recurrencias de TV y mortalidad entre los pacientes con abordaje epicárdico, se observó en los pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica.
De forma resumida, el presente estudio reporta la experiencia acumulada durante una década de un centro de alta especialización en el abordaje de las arritmias ventriculares. Las principales conclusiones que se desprenden tras su lectura pueden resumirse en 3 ideas principales:
- El abordaje epicárdico guiado por criterios electrocardiográficos y de las pruebas de imagen puede ser necesario en alrededor de un tercio de los procedimientos de ablación de TV.
- En la planificación del procedimiento, la cardiopatía de base del paciente jugó un papel importante a la hora de predecir el éxito de la búsqueda de sustrato epicárdico susceptible de ablación; además, el éxito técnico del abordaje se asoció con este dato.
- La tasa de complicaciones asociadas al acceso epicárdico resultó relativamente baja, y en su mayoría con una resolución en la sala de intervencionismo por parte de los propios operadores.
La principal limitación del estudio radica en su naturaleza observacional y unicéntrica. Al tratarse de un centro altamente especializado, es posible que el perfil de los pacientes tratados y sobre todo, los resultados obtenidos no resulten extrapolables a otras poblaciones u otros centros con menor volumen de procedimientos. Por otro lado, dado el enorme marco temporal que abarca el estudio, es importante no pasar por alto los avances y mejoras experimentadas por las técnicas de mapeo y ablación a lo largo del propio periodo de análisis, así como del manejo clínico de los pacientes, que puede haber influido en la selección de los casos y en los resultados del procedimiento.
Bisceglia C et al. Road-Map to Epicardial Approach for Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia in Structural Heart Disease: Results From a 10-Year Tertiary-Center Experience. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2024. doi:10.1161/CIRCEP.123.012181.
Autor: Dr. Martín Negreira Caamaño. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
Revisor: Dr. Miguel Ángel Arias. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario de Toledo.
