Estudio prospectivo y aleatorizado en pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva con gradiente medio-ventricular, que evalúa la viabilidad y eficacia de la estimulación cardiaca personalizada para reducir la obstrucción medio-ventricular.
En los pacientes con miocardiopatía hipertrófica, la hipertrofia ventricular puede favorecer la aparición de fenómenos de obstrucción dinámica en el ventrículo izquierdo, lo cual se asocia a una mayor sintomatología y a un peor pronóstico. La aparición de obstrucción medio-ventricular (OMV), que puede darse hasta en un 10% de los pacientes, supone un escenario especialmente adverso, donde tanto las terapias farmacológicas e intervencionistas de las que disponemos fracasan en muchos pacientes en la reducción de la obstrucción.
Este grupo de investigadores, propone que una estimulación ventricular individualizada, en la que se evalúen detenidamente tanto posiciones de estimulación izquierda como derecha, puede resultar eficaz en este escenario. Los autores justifican esta idea basándose en pequeñas experiencias de otros grupos con implantes epicárdicos quirúrgicos y también en una pequeña cohorte propia retrospectiva, en la cual la estimulación endovenosa izquierda presentó resultados alentadores. El presente trabajo constituye, por tanto, la validación de la efectividad de este abordaje a través de un estudio con diseño prospectivo, aleatorizado y controlado con el propio sujeto.
La técnica propuesta por los investigadores se basa en la valoración in situ de los efectos hemodinámicos que presenta la estimulación desde diferentes ramas tributarias del seno coronario y desde el ventrículo derecho. El proceso de canulación de las ramas venosas y el material empleado no difiere del que se utiliza en el implante de electrodos de los sistemas de resincronización cardiaca biventricular. La efectividad se determina evaluando la variación in situ del gradiente medio-ventricular máximo, que se realiza de forma invasiva convencional, con la inserción de un catéter en el ventrículo izquierdo por vía arterial retrógrada. Mediante esta estrategia, se testan diferentes posiciones y se selecciona aquella con la que se obtienen mayores reducciones de gradiente sin implicar la necesidad de altos umbrales de estimulación ni la captura del nervio frénico.
Se incluyeron pacientes con miocardiopatía hipertrófica y OMV severa (>30 mmHg) pese a un tratamiento médico optimizado y que eran remitidos para el implante de marcapasos o desfibrilador. Aquellos pacientes con obstrucción a otros niveles, así como aquellos con valvulopatías significativas concomitantes o en ritmo de fibrilación auricular, fueron excluidos.
Al día siguiente del implante, los pacientes eran aleatorizados de forma ciega a recibir estimulación activa individualizada o estimulación sólo de rescate. A los 6 meses de seguimiento, se realizaba entrecruzamiento entre los brazos de intervención, que se mantenía hasta el año de seguimiento. El objetivo principal fue evaluar la evolución de la OMV con la estimulación personalizada, mientras que los objetivos secundarios contemplaban la valoración clínica mediante escalas de calidad de vida y test de capacidad funcional.
Se incluyeron 17 pacientes (53% mujeres; edad media de 55,9 ± 10,3 años), que presentaban importantes síntomas relacionados con la enfermedad y mala clase funcional (mediana basal de 3 en la escala NYHA). El gradiente medio-ventricular basal era de 80 ± 29 mmHg y el 75% tenían documentado un aneurisma apical.
Un paciente se retiró del estudio antes de realizar el implante. De los 16 pacientes a los que se realizó el procedimiento, todos experimentaron una caída en el gradiente ventricular, con una media de 49 (62 - 36) mmHg de reducción, también expresada como una disminución del 60% (14-100) % respecto al valor basal. El lugar de estimulación desde donde se obtuvieron las mayores reducciones de gradiente, se observaron en el ventrículo izquierdo en el 87,5% de los casos, mientras que sólo 2 pacientes experimentaron las mayores reducciones con la estimulación derecha. Un paciente presentó una complicación intraprocedimiento (perforación venosa) que impidió el implante definitivo de un electrodo en el seno coronario, pese a que ésta fue la localización óptima.
Trece pacientes completaron el seguimiento del estudio, de los cuales 9 (69%) reportaron encontrarse globalmente mejor durante el periodo de estimulación activa respecto al de estimulación de rescate. No se hallaron, sin embargo, diferencias en la clase funcional según la escala NYHA entre las fases de estimulación activa o de rescate y tampoco se apreciaron diferencias significativas en las puntuaciones de los cuestionarios de calidad de vida durante ambas fases. En la evaluación funcional, se observó una mejoría en el test de los 6 minutos durante la fase de estimulación activa respecto a la pasiva (media de 329 ± 100 vs. 286 ± 106 metros recorridos, respectivamente; p=0,038) pero no en la capacidad máxima de oxígeno (14,4 ± 4,4 vs. 12,4 ± 3.4 mL/min∙kg; p=0,24). A destacar, la valoración ecocardiográfica en el seguimiento reveló persistencia en la reducción de gradientes durante el seguimiento, con una reducción promedio 21 ± 14 mmHg (11,5 - 29,9; p=0,002) entre la fase de estimulación pasiva y activa.
Con ello, los investigadores concluyen que la estimulación ventricular personalizada constituye una herramienta factible y eficaz en la reducción de gradientes medio-ventriculares. Es importante, sin embargo, tener en cuenta algunas limitaciones al respecto: El estudio presenta un tamaño muestra muy limitado, y además carece de potencia estadística que permita determinar diferencias en variables clínicas o de calidad de vida. Por otra parte, esta estrategia incrementa la complejidad del procedimiento, lo cual redunda en un incremento del riesgo de complicaciones. Además, la población incluida representa una muestra altamente seleccionada, joven, pero con una magnitud de gradiente y repercusión funcional muy marcada, lo que podría implicar que el beneficio en pacientes menos seleccionados podría diferir sustancialmente.
Referencia:
- Malcolmson JW et al. Distal Ventricular Pacing for Drug-Refractory Mid-Cavity Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy: A Randomized, Placebo-Controlled Trial of Personalized Pacing. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2024. doi: 1161/CIRCEP.123.012570.
Autor: Dr. Martín Negreira Caamaño. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
Revisor: Dr. Miguel Ángel Arias. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario de Toledo.
