Registro prospectivo en el que se describen y comparan los hallazgos en procedimientos de ablación repetida de fibrilación auricular por indicación clínica, entre pacientes con un procedimiento previo realizado con electroporación, comparado con pacientes sometidos a crioablación.
La ablación de venas pulmonares (VPs) mediante energía de campos pulsados (pulsed-field ablation, PFA) o electroporación, ha surgido como una alternativa eficaz y segura a la ablación mediante energías térmicas (crioablación o radiofrecuencia) y su implementación en la práctica clínica diaria se ha incrementado sustancialmente. Su eficacia en la tasa de aislamiento agudo de VPs y su efectividad clínica a medio plazo ha sido validada en ensayos clínicos aleatorizados frente a las energías térmicas, y respaldada por multitud de estudios observacionales, con datos comparables a los obtenidos con crioterapia o radiofrecuencia. Sin embargo, la evidencia respecto a los hallazgos en procedimientos de re-ablación (RE-DO) resulta escasa.
En el presente estudio, los investigadores evaluaron la tasa de reconexión de VPs, detallando además el perfil de dichas reconexiones y comparando los resultados con pacientes sometidos a crioablación. Se trata de un estudio observacional prospectivo llevado a cabo en un centro de gran volumen de actividad y con amplia experiencia en electroporación. En él se incluyeron pacientes consecutivos con FA sometidos a aislamiento de VPs mediante electroporación o crioablación. El análisis se centró en el grupo de pacientes que fueron sometidos a un RE-DO por indicación clínica.
El procedimiento inicial se realizó empleando dispositivos single-shot y esquemas de ablación habituales: el sistema de criobalón de 28 mm de Medtronic (pauta de aplicación única de 240 segundos por vena) en los pacientes sometidos a crioablación y el sistema penstaspline de Farapulse, Boston Scientific (set de 8 aplicaciones por vena, 4 en configuración basket y 4 en configuración flower). Por otra parte, los RE-DO se llevaron a cabo mediante el uso de un sistema de navegación electroanatómica y ablación con radiofrecuencia en caso necesario.
Entre mayo de 2021 y agosto de 2023, 550 pacientes fueron incluidos (37% mujeres; edad mediana: 67 años), de los cuales 359 (65%) habían sido sometidos a un procedimiento de ablación mediante crioablación y 191 (35%) mediante electroporación. Las características basales de los pacientes sometidos a electroporación fueron similares a aquellos sometidos a crioablación, salvo por una mayor proporción de pacientes con FA paroxística en los pacientes que recibieron electroporación (51 vs. 34%, p<0,001). En los procedimientos con electroporación fue menos habitual la realización de aplicaciones extra (>32) que en los procedimientos con crioablación (>4) (31 vs. 49%; p=0,001).
Durante el seguimiento, 66 pacientes (12%) fueron sometidos a un RE-DO, con idéntica proporción entre ambos grupos y tras un periodos similar de tiempo de seguimiento (mediana de 236 días tras electroporación y 267 días tras crioablación; p=0.760). La indicación de RE-DO fue por recurrencia de la FA en el 72% de los casos, nueva taquiarritmia en el 15% y ambas en el 12%. La proporción de procedimientos en los que se objetivó reconexión de alguna VP fue similar entre los pacientes que habían sido tratados con electroporación y crioablación (73 vs. 75%; p=1,0) y la tasa de venas pulmonares reconectadas también resultó similar (38 vs 37%, respectivamente; p=0,890). Se realizó un análisis para identificar factores asociados a la necesidad de RE-DO en el seguimiento, en el cual la presencia de un tronco común izquierdo, la FA persistente, la edad y comorbilidades como la cardiopatía isquémica y la hipertensión se asociaron de forma independiente con la realización de RE-DO, independientemente de la fuente de energía utilizada.
Por otro lado, al caracterizar las reconexiones, se objetivó que la VP más frecuentemente reconectada resultó ser la VP inferior derecha, seguida por el tronco común izquierdo en el caso de la electroporación (62 y 50% de los procedimientos, respectivamente) y la VP superior derecha seguida por la inferior izquierda en los casos con crioablación (49 y 43%, respectivamente). De forma global, los gaps de conexión en los RE-DO tras electroporación se localizaron en los bordes anterior e inferior de la VP inferior derecha y en los bordes anterior y superior de la VP superior izquierda. En el caso de los RE-DO post-crioablación, los gaps se identificaron en posiciones similares. Al evaluar el impacto de la realización de aplicaciones extra en el procedimiento índice, los autores objetivaron reconexiones en el 83% (5 de 6) de procedimientos que requirieron aplicaciones extra de electroporación (>32) y en el 84% (21 de 25) de los procedimientos de crioablación que requirieron >4 aplicaciones (p=0,634).
Los autores detallan también la incidencia y mecanismo de los pacientes con taquicardias auriculares reentrantes en el seguimiento. El 14% de los RE-DO post-electroporación fueron por este motivo, mientras que en el caso de la crioablación alcanzó el 30% (p=0,155). El circuito más habitual fue el perimitral (8 casos) seguido por el techo-dependiente (5 casos). Los mecanismos fueron similares en los RE-DO post-electroporación y crioablación.
Por último, llevaron a cabo un emparejamiento mediante propensity score para homogeneizar los grupos de análisis, tras el que obtuvieron 2 cohortes de 191 pacientes. Con estas poblaciones, la tasa de reconexión de alguna VP, así como la tasa de VPs reconectadas fue similar entre pacientes que se realizaron RE-DO post-electroporación y crioablación [Odds ratio de 1,24 (0,34 - 4,56); p=1,00 y 0,96 (0,51 - 1,79); p=1,00, respectivamente].
Con todo ello, los autores concluyen que la tasa de reconexión de VPs en los procedimientos de ablación con electroporación resulta similar a los procedimientos con crioablación, y además que los patrones de reconexión resultan similares entre ambas estrategias.
En la interpretación de los resultados del estudio, sin embargo, es necesario tener en cuenta algunas limitaciones importantes, empezando por su naturaleza observacional y unicéntrica, asociada a posibles sesgos de selección. Por otro lado, la realización de RE-DO se llevó a cabo por indicación clínica, lo que condicionó su realización en una escasa proporción de los pacientes, limitando de forma importante la extrapolación de mecanismos causales a todos los pacientes intervenidos, por un probable sesgo de supervivencia. Por último, aunque representativo de la práctica clínica diaria, el seguimiento no se realizó con dispositivos insertables, lo que probablemente redunde en una infradetección de recurrencias de FA e infradimensione la necesidad de RE-DO en base a ello.
Referencia: Lemoine MD et al. Pulsed-field- vs. Cryoballoon-based Pulmonary Vein Isolation: Lessons From Repeat Procedures. Europace 2024;26:euae221. doi:10.1093/europace/euae221.
Autor: Dr. Martín Negreira Caamaño. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
Revisor: Dr. Miguel Ángel Arias. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario de Toledo.
