Estudio multicéntrico prospectivo, no aleatorizado, que compara la electroporación frente a la ablación con radiofrecuencia de Fibrilación Auricular, para caracterizar el potencial efecto de hemólisis asociado con el uso de ambas técnicas.
La electroporación (PFA) se está asentado como una técnica alternativa para la ablación de fibrilación auricular (FA) por su rapidez, su eficacia comparable a métodos térmicos de ablación, y su relativa selectividad de tejido que se ha relacionado con un menor riesgo de eventos adversos.
La generalización progresiva de la técnica y la profundización en el conocimiento de la misma ha abierto nuevos interrogantes, siendo uno de ellos la generación de hemólisis en la mayor parte de pacientes en los que se usa la PFA, cuya caracterización y significado clínico no han sido bien determinados.
El estudio de Popa y colaboradores, incluyó 215 pacientes sometidos a un primer procedimiento de ablación de FA en 4 centros. En el brazo de radiofrecuencia (RF) (n=70) se realizó un protocolo convencional de aislamiento de venas pulmonares punto a punto, y se añadió un set determinado de líneas de ablación en 75 (51.7 %) pacientes, todos con FA persistente. El brazo de PFA (n=145) utilizó el catéter Farawave (Farapulse). También se realizó ablación de venas pulmonares en todos los pacientes y líneas adicionales en los 33 (47.1%) pacientes con FA persistente.
El efecto hemolítico se analizó midiendo sistemáticamente parámetros sanguíneos en todos los pacientes en 3 momentos: previo a la ablación, inmediatamente tras el procedimiento y a las 24 horas del mismo. En una muestra de ambos grupos se realizó espectrometría que identificó hemólisis en 33/35 (94.3%) pacientes en el grupo de PFA y en 3/44 (6.8%) en el grupo de RF. En un 30% de los pacientes tratados con PFA se analizó también parámetros de hemólisis en orina, demostrando hemoglobinuria en un 36.4% de ellos.
El estudio muestra de forma consistente y estadísticamente significativa el mayor efecto hemolítico con PFA frente a RF. Este efecto hemolítico es dependiente del número de aplicaciones de PFA, lo que permitió definir el número de aplicaciones (54) a partir del cual el riesgo es mayor. El estudio en diferentes momentos desde la ablación ha permitido definir una cinética evolutiva en los parámetros de hemólisis estudiados. A las 24 horas tras el procedimiento, el grupo de PFA mostró niveles séricos significativamente mayores de bilirrubina y LDH y significativamente menores de haptoglobina. La hemoglobina libre (fHb), un indicador de hemólisis más sensible, fue significativamente mayor tras el procedimiento, pero se igualó a las 24 horas tras el mismo.
Aunque la diferencia en criterios analíticos séricos fue muy significativa, la cuantificación del efecto clínico mostró unas repercusiones leves. No hubo diferencias en hemoglobina sérica a las 24 horas entre ambos grupos y no hubo ningún caso de anemia clínicamente significativa. El procedimiento se asoció a un descenso de hemoglobina mayor de 2 mg/dl en solo un 18.6 % de los pacientes del grupo de PFA frente al 4.6% de los pacientes con RF. Si bien fue significativamente mayor que en los pacientes tratados con RF, la medida de descenso de hemoglobina no representa una cantidad clínicamente relevante.
El deterioro de función renal, una de las preocupaciones fundamentales respecto a la hemólisis de los pacientes, tampoco fue llamativa. Un aumento de creatinina de 5 µmol/L (sobre una media previa al procedimiento de 86 µmol/L) estuvo presente en un 26.6% de pacientes sometidos a PFA frente al 13.3% de los pacientes sometidos a RF. El incremento en el grupo de PFA fue mayor en pacientes con un filtrado glomerular menor de 50 ml/m2 previamente al procedimiento. No hubo diferencias significativas en la incidencia de fracaso renal, sólo 4 pacientes de los 145 del grupo de PFA alcanzaron criterio analítico de fracaso renal agudo de grado I, y todos los casos se recuperaron. De forma relevante, de los 4 casos con un deterioro de función renal más significativo, 3 se dieron en pacientes con retención aguda de orina (RAO) que requirió sondaje vesical tras el procedimiento. El mecanismo implicado en este mayor riesgo de RAO no está bien dilucidado, aunque se ha relacionado con la potencial relajación del músculo liso secundaria a la liberación de fHb.
En definitiva, los resultados del estudio son contundentes y muestran diferencias significativas en el riesgo de hemolisis asociado a la PFA respecto a la RF, sin afectación renal significativa. El diseño exhaustivo, con medición de los parámetros estudiados durante varios momentos de una ventana temporal relativamente amplia ha permitido optimizar la detección de diferencias entre ambas técnicas. Son resultados de gran interés porque se describe de forma muy precisa un evento adverso asociado a la PFA, una técnica en proceso de expansión de la que se han subrayado sus virtudes y se han descrito muy pocos defectos.
Sin embargo, el estudio ilustra la diferencia entre la significación estadística y la relevancia clínica. Se identifican de forma significativa las diferencias, pero la magnitud de las mismas es pequeña y su repercusión clínica es cuestionable. El descenso de hemoglobina en ambas técnicas es atribuible a hemodilución y no hubo casos de anemia con repercusión clínica. El aumento de fHb se ha asociado a fracaso renal en otras circunstancias, pero en ésta parece ser muy puntual, lo que podría explicar la escasa repercusión observada a nivel renal. En los casos con fracaso renal es difícil interpretar el grado de interferencia de la RAO. Si bien esta podría ser un efecto relacionado con la hemólisis, hay otros factores implicados como la sedación. Dado que la principal consecuencia clínica de este grado de hemólisis parece ser la afectación renal, es posible que un protocolo de hidratación minimice las diferencias entre las técnicas. La limitación a una única tecnología de PFA no hace extrapolables los resultados, dado que el contacto con el tejido afecta de forma significativa a la hemólisis.
Con estos resultados, no parece que la hemólisis vaya a representar una limitación para los nuevos procedimientos de PFA, más allá de subrayar la razonable prudencia en el número de aplicaciones y quizá sugerir protocolos de hidratación en pacientes con peor funcional renal previa al procedimiento.
Popa MA et al. Characterization and Clinical Significance of Hemolysis After Pulsed Field Ablation for Atrial Fibrillation: Results of a Multicenter Analysis. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2024;17(10):e012732. doi: 10.1161/CIRCEP.124.012732.
Autor: Daniel García Rodríguez. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid.
Revisor: Miguel Ángel Arias. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario de Toledo.
