Estudio observacional prospectivo que indaga en la incidencia y papel pronóstico de la aparición de arritmias ventriculares en los primeros meses tras un infarto de miocardio.
Las arritmias ventriculares (AV) representan una de las principales complicaciones asociadas al infarto agudo de miocardio (IAM). El margen temporal en su aparición condiciona de forma notable el pronóstico del paciente. Mientras que clásicamente se ha considerado que las AV en la fase más aguda del IAM (<48 horas) no empeoran el pronóstico global del paciente, su aparición más tardía sí se ha asociado a un incremento de la mortalidad. Estas asunciones derivan principalmente de estudios clásicos, en los que la revascularización se realizaba a menudo de forma tardía e incompleta, y con un arsenal farmacológico muy distinto, lo que podría condicionar un sustrato arrítmico diferente al que presentan los pacientes actuales. En este sentido, la evidencia analizando el impacto de las AV en el periodo post-IAM de acuerdo al manejo actual es escasa.
El presente estudio pretende evaluar la incidencia y relevancia pronóstica de AV en la fase subaguda del IAM (<3 meses). Analizaron pacientes consecutivos con IAM portadores de un chaleco desfibrilador en 41 centros franceses entre 2015 y 2020 (En Francia está aprobado su uso en pacientes con FEVI <35% post IAM hasta la reevaluación de la FEVI a los 3 meses, en la que se indica o no el implante de un DAI). Para el análisis, se excluyeron pacientes que no completaban el periodo hasta la reevaluación de la FEVI, aquellos que en los que ésta no se llevaba a cabo y aquellos en los que no se implantaba un DAI tras este periodo. Con ello, la cohorte definitiva estaba constituida por pacientes portadores de DAI en prevención primaria más aquellos en los que se implantó por aparición de AV durante la monitorización con el chaleco.
De esta forma, de los 2639 pacientes dados de alta con un chaleco desfibrilador tras un IAM, se incluyeron finalmente 1032 pacientes en el análisis, siendo el principal motivo de exclusión la recuperación de la función ventricular (n=1220). Las características de la población incluida fueron las habituales en este escenario (edad media de 61 años; 16% mujeres; FEVI promedio del 29%). La tasa de prescripción del fármacos neurohormonales fue elevada. La adherencia al chaleco desfibrilador asimismo elevada, con una mediana de tiempo de monitorización diaria >23 horas.
Setenta y dos (6,9%) pacientes experimentaron una AV mientras portaban el chaleco desfibrilador, siendo la mediana de tiempo hasta la AV de 10 (4-42) días. Dieciséis de ellos (22,9%) presentaron una tormenta arrítmica en dicho periodo. Los pacientes con AV presentaban peor situación funcional NYHA y mayor activación simpática, valorada mediante FC promedio, que aquellos sin AV. Las comorbilidades en ambos grupos resultaron similares. En cuanto al manejo del IAM, destaca únicamente una mayor proporción de pacientes con angioplastia precoz (<24 horas) entre los pacientes sin AV (63,9 vs. 48,6%; p=0,011). La proporción de pacientes con AV durante las primeras 48 horas del IAM fue más elevada en los pacientes con AV en la fase subaguda (23,6 vs. 12,9%; p=0,019).
Tras el implante del desfibrilador (25,0% subcutáneos; 9,8% de CRT-D) se realizó un seguimiento de 30,9 (18 - 47,1) meses, durante el cual 50 (4,8%) pacientes presentaron una AV. La presencia de AV en la fase subaguda del IAM se asoció con la incidencia de AV tras el implante de desfibrilador [HR: 4,37 (2,72 - 7,02); p<0,001]. Los pacientes con AV en la fase subaguda presentaron una mayor incidencia de AV en el primer año (22,2 vs 3.5%; p<0,001) y también al final del seguimiento (30,6 vs. 8,2%; p=0,003). Asimismo, los pacientes con AV en la fase subaguda del IAM presentaron mayor mortalidad (18,1 vs. 9,6%; p=0,039) durante el seguimiento. De forma destacable, ni las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (18,3 vs 15,1%; p=0,49) ni la tasa de trasplante cardiaco o implante de asistencia ventricular (5,6 vs. 4,4%; p=0,55) difirieron en ambos grupos. Se realizó un modelo multivariado en el que se incluyó un score de muerte súbita validado en pacientes con IAM, a pesar del cual la presencia de AV en la fase subaguda se asoció de forma independiente con la aparición de AV y la mortalidad en el seguimiento (HR ajustados de 3,86 (2.37 - 6,30); p<0,001 y 2,86 (1,28 - 6,39); p=0,012, respectivamente].
En opinión del autor de este comentario, este estudio pone de manifiesto 4 cuestiones relevantes:
- A pesar de las mejoras en el manejo del IAM, los pacientes con FEVI <35% presentan una incidencia significativa de AV, tanto en la fase subaguda como en la crónica.
- Pese a que más de la mitad de estos pacientes puedan presentar recuperación de la FEVI tras la fase subaguda, cerca del 7% desarrollan AV en el periodo de reevaluación. Esta cifra pone valor la necesidad de una mejor estratificación del riesgo arrítmico, que probablemente necesite incluir más factores que la FEVI, y también la utilidad de los dispositivos wearables en el manejo de estos episodios arrítmicos.
- La aparición de AV en la fase subaguda identifica a un grupo de pacientes de muy alto riesgo arrítmico y no tanto de insuficiencia cardíaca. Es posible que este grupo se beneficie de estrategias más dirigidas a los eventos arrítmicos, como la ablación precoz de sustrato.
- El chaleco desfibrilador parece ser una opción útil en pacientes con riesgo transitorio de AV, y presenta una adherencia excelente en vida real, superando la descrita en ensayos previos como el VEST.
Como limitaciones fundamentales del estudio cabe destaca su naturaleza observacional, que atenúa el peso de las conclusiones. Es importante destacar que es posible que el manejo de estos pacientes estuviese influenciado por el entorno sociosanitario francés, diferente del nuestro puede. Por último, la exclusión de los pacientes que recuperan la FEVI del análisis nos priva de una visión más global de lo que ocurre con estos pacientes, en los que sería también muy interesante conocer su riesgo arrítmico y la evolución del mismo en el seguimiento.
Referencia:
- Echivard M, Sellal JM, Ziliox C, et al. Prognostic value of ventricular arrhythmia in early post-infarction left ventricular dysfunction: the French nationwide WICD-MI study. Eur Heart J. 2024;45(41):4428-42. doi:10.1093/eurheartj/ehae575
Autor: Dr. Martín Negreira Caamaño. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
Revisor: Dr. Jorge Toquero Ramos. Unidad de Arritmias, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid.
