El síndrome de Brugada es una canalopatía cardiaca relacionada con el canal de sodio y determinada genéticamente mediante herencia autosómica dominante con expresividad variable, caracterizada por un patrón electrocardiográfico característico (patrón tipo 1 de Brugada) en las derivaciones V1 o/y V2 y que se asocia a un riesgo aumentado de arritmias ventriculares malignas y en cuya patogénesis juega un papel clave la reducción en la corriente de entrada. Pese a que se describen también otros dos patrones de Brugada, el tipo 2 y el tipo 3, ninguno de ellos es diagnóstico de la enfermedad. Debido a que el patrón tipo 1 en pacientes con síndrome de Brugada puede presentar con frecuencia fluctuaciones, es decir, que en un momento determinado está presente y tiempo antes o después observar que está ausente en otro electrocardiograma, el test farmacológico con un fármaco bloqueante de los canales de sodio representa una práctica clínica habitual para poder desenmascarar tal patrón tipo 1, bien desde un electrocardiograma normal en un paciente con síncope o muerte súbita recuperada sin causa explicable, o bien desde un patrón tipo 2 o 3 de Brugada. En nuestro medio, y pese a que la ajmalina (no disponible en España) presenta una mayor sensibilidad y especificidad para este propósito, el fármaco más habitualmente utilizado es la flecainida, utilizándose una dosis de 2mg/kg de peso en infusión continua durante 10 minutos, o bien 400 mg por vía oral. Las recomendaciones sobre el test detallan que se ha de esperar un tiempo de entre 10 y 30 minutos desde el inicio de la infusión del fármaco, en espera de que desenmascare el patrón tipo 1, lo que resultaría en un test positivo, si bien no existen una guías específicas que establezcan el periodo mínimo de monitorización electrocardiográfica una vez que el test se ha considerado negativo. Diversos casos han sido publicados en la literatura reciente alertando de la posibilidad de tener un resultado falsamente positivo en algunos pacientes que pudiesen ser metabolizadores lentos de la flecainida (se metaboliza por el citocromo P450 2D6), debido a una positivización tardía del test más allá del tiempo normalmente monitorizado.
El trabajo de Calvo y colaboradores trata de cuantificar y caracterizar el problema descrito anteriormente. Realizan un test de Flecainida en 59 pacientes por sospecha de síndrome de Brugada (53% con patrón basal tipo 2 de Brugada, 25% con el tipo 3, y 22% con un electrocardiograma normal), realizando una monitorización electrocardiográfica continua durante los primeros 30 minutos desde el inicio de la infusión del fármaco, y posteriormente realizan un electrocardiograma a los 90 minutos del inicio. Los autores categorizan el tiempo del test en una primera fase de 10 minutos correspondiente al tiempo de infusión, una segunda entre los 10 y los 20 minutos, un tercera entre los 20 y los 30 minutos, aún con monitorización continua del electrocardiograma en ambas fases, y una cuarta fase entre los 30 minutos y los 90 minutos, momento éste de realización del último electrocardiograma. En aquellos pacientes en que el test resultó positivo en alguna de las tres fases, así como en una muestra de quellos en que fue negativo, los autores determinan la existencia en ellos de dos polimorfismos relacionados con el metabolismo de la flecainida, el CYP3A5 y el CYP2D6. En total, 11 de los 59 test resultaron positivos (18,6%), si bien de haber esperado sólo 30 minutos (tres fases) desde el inicio de la infusión, el número de test positivos hubiese sido sensiblemente inferior (7 pacientes, 11,9%). Así, 4 pacientes se consideraron super-respondedores por ser positivo el test en los minutos de la infusión, 3 más en las fases dos y tres, es decir entre los 10 y los 30 minutos, y 4 más en la fase de entre los 30 minutos y los 90 minutos (6,8%), casos éstos que de haberse detenido el test a los 30 minutos hubiesen resultado por tanto en un falso negativo. Al analizar los electrocardiogramas de los 4 pacientes con una respuesta positiva muy tardía, determinan que una anchura del QRS de más de 110 ms podría identificar a los pacientes con respuesta positiva tardía de aquellos en los que la respuesta fue negativa incluuso a los 90 minutos, de forma precisa. La prevalencia del polimorfismo CYP2D6 fue inferior en los pacientes con una respuesta tardía que en los de respuesta positiva en los primeros 30 minutos del test.
Los resultados del presente trabajo son de interés clínico evidente, pues un falso negativo en un test farmacológico para desenmascarar un patrón tipo 1 de Brugada puede afectar directamente a la toma de decisiones clínicas en tales sujetos. Desde luego parece razonable pensar que la corroboración de estos datos en nuevas series, podrían llevar a replantear las recomendaciones detalladas del test de flecainida, concretamente en lo concerniente al tiempo de monitorización electrocardiográfica.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25460174
Time-dependent Responses to Provocative Testing with Flecainide in the Diagnosis of Brugada Syndrome
Calvo D et al. Heart Rhythm 2015;12:350-357
