El aislamiento eléctrico de las venas pulmonares constituye la técnica más ampliamente utilizada y consensuada para el tratamiento invasivo de la fibrilación auricular. Desde los primeros años de realización de las técnicas de ablación con catéter de la fibrilación auricular, se observó cómo es frecuente que tras un procedimiento con éxito agudo, es decir, con aislamiento de las venas pulmonares, muchas de las venas se reconectan con el tiempo, y así se observa en pacientes con recurrencias clínicas que son sometidos a segundos procedimientos. Por el contrario, también es asumido que reconexión de venas no siempre se asocia a recurrencia clínica de la arritmia, lo que incide en la compleja y aún parcialmente desconocida fisiopatología de esta arritmia y su tratamiento. Si embargo, a mayor número de gaps o puntos de reconexión, sí que aumenta la probabilidad de presentar recurrencias en el seguimiento. La utilización de sistemas de navegación no fluoroscópica y otras técnicas de imagen, el uso de catéteres de punta irrigada, e incluso el uso de vainas dirigibles, son factores que en distintos estudios se han asociado a mejores resultados, lo que en parte es probablemente debido a un mejor contacto del catéter con el tejido durante las aplicaciones de energía, lo que a su vez permite realizar lesiones transmurales que finalmente determinan un bloqueo de conducción en los puntos abordados.
Neuzil y colaboradores presentan los resultados de un estudio prospectivo realizado en tres centros europeos con gran experiencia en ablación de fibrilación auricular, en el que evalúan la fuerza de contacto del catéter de ablación durante las aplicaciones de radiofrecuencia sobre las distintas regiones y segmentos de los antros de las venas pulmonares. Relacionan los parámetros registrados en cada punto durante la ablación, con la potencial aparición de un gap de conducción en dichos puntos en un seguimiento a los 3 meses del procedimiento. Para ello, utilizan el catéter TactiCath de Endosense, un catéter de punta irrigada con tres sensores circunferenciales alrededor de la punta, que permite calcular la fuerza total de contacto (CF) en cada punto y momento (registro cada 100 ms), aportando información no sólo de la fuerza total si no de la orientación de la fuerza aplicada. Además, el sistema permite registrar la información de la fuerza de contacto entre el inicio y fin de la aplicación de energía, permitiendo calcular la integral fuerza-tiempo (FTI) que relaciona la fuerza total en relación al tiempo de aplicación de energía, una forma de medir la energía total aplicada en cada punto de ablación. Realizan un procedimiento de ablación para aislamiento de las venas pulmonares en pacientes con formas paroxísticas de fibrilación auricular, ayudados por sistema Ensite de mapeo tridimensional, y con uso de vaina dirigible en el 50% de ellos. El operador no conocía los parámetros en tiempo real aportados por el sistema de medida de la fuerza de contacto, y se consiguió el aislamiento agudo de todas las venas abordadas. A los tres meses, se repitió un estudio electrofisiológico para documentar la posible existencia de gaps que reconectaban algunas de las venas pulmonares, independientemente de que presentasen o no arritmias clínicas. Para el análisis, los autores dividieron la región de las venas pulmonares en 16 posiciones (8 para las venas derechas y 8 para las izquierdas), que a su vez agruparon en 4 segmentos (dos anteriores, derecho e izquierdo y dos posteriores, derecho e izquierdo), registrando para cada punto de ablación en cada paciente, la posición, el segmento, la potencia utilizada, la CF, la FTI, y la duración de la ablación. De los 40 pacientes a los que se realizaron ambos procedimientos, el inicial y el de seguimiento a los 3 meses, sólo 14 no tenían gaps en el seguimiento, mientras que el 65% presentaban algún gap. Es llamativo cómo asumiendo una tasa de éxito clínico medio del 75% (algo no valorado en este trabajo), más de un tercio de los pacientes con gaps tras el procedimiento no presentarían recurrencias clínicas. El uso o no de vaina deflectable no influyó en los resultados observados. Aunque hubo gaps en todos los segmentos de las venas, éstos fueron mucho más frecuentes en la cresta entre las venas izquierdas y la orejuela y en los segmentos posterior y superior de las venas derechas. Los resultados del estudio ponen de manifiesto que es importante conseguir una fuerza media mínima de contacto en cada punto de ablación (CF de 20 gramos) y también una mínima FTI (400 gs) para una mayor efectividad del procedimiento en términos de reducir la probabilidad de reconexión de las venas pulmonares. En definitiva, la reconexión de las venas pulmonares se relacionó claramente con el grado de contacto del catéter de ablación con cada punto ablacionado. En sus resultados también se pone de manifiesto, como no sólo es relevante el valor medio obtenido de los parámetros de contacto evaluados para cada segmento de vena abordada, si no que el sitio con los peores parámetros obtenidos, también resultó predictor de la efectividad de la ablación para mantener el bloqueo de conducción completo en toda la vena pulmonar, un hecho posiblemente relacionado con la formación de edema e imposibilidad posterior de crear lesión transmural cuando la aplicación inicial no es estable y con un contacto adecuado, según discuten los autores. En el mismo sentido podría explicarse que el número de ablaciones fue menor en los pacientes sin reconexión de venas pulmonares.
La información obtenida en este interesante estudio se completará con los resultados del estudio EFFICAS II, estudio prospectivo no ciego para el operador. Si los parámetros mínimos sugeridos como óptimos para mantener un aislamiento circunferencial duradero obtenidos del estudio EFFICAS I, son iguales o diferentes a los requeridos para evitar recurrencia clínica de arritmias auriculares, es un asunto que deberá dilucidarse en futuros trabajos.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23515263
Electrical Reconnection After Pulmonary Vein Isolation Is Contingent on Contact Force During Initial Treatment. Results From the EFFICAS I Study
Neuzil P et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2013;6:327-333
