Es conocido el aumento transitorio de riesgo tromboembólico asociado a la restauración del ritmo sinusal, pero muy limitados los datos de los que disponemos acerca del papel de los nuevos anticoagulantes en este entorno. Dada la muy limitada evidencia hasta la fecha de los riesgos y beneficios de realizar una cardioversión eléctrica (CVE) o farmacológica (CVF) o una ablación de FA bajo tratamiento con rivaroxaban, los autores publican un subestudio que analiza los datos encontrados en los pacientes del ensayo ROCKET-AF a los que se realizó alguno de estos procedimientos.
En un seguimiento medio de 2,1 años, en 143 pacientes se realizó CVE, en 142 CVF y en 79 ablación de FA (1,45 por 100 pacientes-año (n: 321), analizando únicamente la primera intervención por paciente). Las tasas no ajustadas de ACVA/embolismo sistémico (0.93%) y muerte (1,25%) aumentaron en los primeros 30 días postprocedimiento. Tras ajustar por diferencias basales, la incidencia a largo plazo de ACVA o embolismo sistémico (HR: 1,38; CI: 0,61-3,11), muerte cardiovascular (HR: 1,57; CI: 0,69-3,55) y muerte por cualquier causa (HR: 1,75; CI: 0,9-3,42) no fueron diferentes antes y después de CV o ablación. Sí aumentó la tasa de hospitalización (HR: 2,01; CI: 1,51-2,68), sin diferencias en los dos grupos de tratamiento (p para interacción = 0,58). La incidencia de ACVA o embolismo sistémico (1,88 vs 1,86%) y muerte (1,88 vs 3,73%) fueron similares en el grupo tratado con rivaroxaban frente a warfarina.
Es interesante el hecho de que el día de la CVE, CVF o el procedimiento de ablación, el 80% de los pacientes estaban tomando el tratamiento asignado en la randomización (49% en los pacientes sometidos a ablación, 84% en CVE y 91% en CVF). Sólo 24 pacientes (12 en el grupo de rivaroxaban y 12 en el de warfarina) recibieron heparina de bajo peso molecular en las 24h periprocedimiento.
El escaso número de pacientes estudiados se justifica por el hecho de que se excluyeron del ROCKET AF aquellos pacientes en FA en los que se había programado una CV u otro medio para restaurar RS, tratándose de FA persistente en la inmensa mayoría de la población estudiada (81%). Los autores concluyen que a pesar del aumento en la tasa de hospitalización, no hubo diferencias en ACVA o supervivencia a largo plazo tras una CV o un procedimiento de ablación, y que los resultados fueron similares en pacientes tratados con rivaroxaban o warfarina en este grupo de pacientes de riesgo moderado-alto con FA no valvular.
Varias son las limitaciones del presente trabajo: se trata de un análisis post-hoc de datos recogidos prospectivamente en un ensayo clínico. Por tanto, no puede excluirse con seguridad la posibilidad de alguna variable confusora que pueda haber influido en la comparación. El pequeño tamaño muestral limita el poder estadístico para encontrar pequeñas diferencias. Finalmente, no se recogieron datos acerca del empleo de eco transesofágico preprocedimiento y los posibles hallazgos del mismo.
Si los datos de los que disponemos acerca de la realización de procedimientos de ablación de FA bajo tratamiento con dabigatran son escasos como para poder establecer conclusiones firmes, la evidencia con rivaroxaban o apixaban en la anticoagulación periprocedimiento de ablación es aún más escasa o inexistente. Con la evidencia publicada hasta la fecha podemos afirmar que el potencial exceso de riesgo embólico con los nuevos anticoagulantes es realmente desconocido; sin embargo, sí es conocido el mayor riesgo de sangrado con la terapia puente tras la suspensión de la ACO. En aquellos pacientes en los que se retire la terapia anticoagulante previo al procedimiento de ablación, su reinicio precoz con los nuevos anticoagulantes parece más que razonable, evitando así la terapia puente con heparina. Pero esta estrategia, a priori razonable, está aún por confirmar con evidencia clínica que la avale.
Outcomes Following Cardioversion and Atrial Fibrillation Ablation in Patients Treated with Rivaroxaban and Warfarin in the ROCKET AF Trial
JP Piccini et al. JACC online. http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2013.02.025
