El flúter auricular común, es una arritmia muy frecuentemente estudiada y tratada en los laboratorios de electrofisiología, debido a su bien conocido mecanismo macrorrentrante alrededor de la válvula tricúspide y la elevada tasa de eficacia aguda y a largo plazo de la ablación con catéter, realizando un bloqueo bidireccional de conducción en el istmo cavotricuspídeo, región participante en el circuito de la arritmia. Por otra parte, la fibrilación auricular representa una arritmia aún más prevalente, y en la última década su protagonismo en el volumen global de los procedimientos de ablación, está creciendo de forma exponencial. A pesar de que aún queda mucho por conocer de esta arritmia, el inicio de la ablación con catéter de la fibrilación auricular ha permitido avanzar sustancialmente en sus mecanismos, y a su vez la experiencia acumulada y tales avances teóricos, han permitido mejorar la técnica de ablación y por ende sus resultados. Frecuente igualmente, resulta la coexistencia en un mismo paciente de ambas arritmias, flúter y fibrilación auricular, no siendo bien conocido el carácter de su relación.
En algunos pacientes con fibrilación auricular en ausencia de cardiopatía, el uso de fármacos del grupo Ic, como la flecainida y la propafenona, es frecuente y su uso puede asociarse al desarrollo de flúter auricular istmodependiente secundario, un fenómeno conocido como flúter Ic, que de forma habitual suele tratarse mediante ablación del istmo cavotricuspídeo y si el paciente no es considerado candidato a ablación de fibrilación auricular por distintas razones, continuación de la terapia con dicho fármaco Ic si la eficacia sobre los episodios de fibrilación auricular resultaba adecuada.
Sin embargo, la presencia de flúter auricular en el paciente con fibrilación auricular y en ausencia de cardiopatía estructural no es ocasional, incluso en ausencia de fármacos antiarrítmicos que puedan favorecer el desarrollo de la macrorrentrada auricular derecha. Si la ablación exclusiva del flúter auricular o de la fibrilación auricular tiene efectos directos sobre la arritmia contraria, o si en pacientes con ambas arritmias que se someten a tratamiento invasivo, lo adecuado es tratar ambos sustratos, es tema de cierta controversia. El consenso internacional sobre ablación con catéter de la fibrilación auricular del año 2012, establece que el tratamiento percutáneo de la fibrilación auricular debe realizarse mediante el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares en casos de fibrilación auricular paroxística y mediante una técnica de ablación más extensa para formas no paroxísticas, y que en aquellos pacientes que tengan historia de flúter auricular común o típico o que presenten flúter inducible, es recomendable realizar bloqueo bidireccional del istmo cavotricuspídeo de forma adicional. Un trabajo prospectivo aleatorizado realizado en 108 pacientes (Wazni O et al, (Circulation. 2003;108:2479-83) sugirió que en pacientes con ambas arritmias, la ablación del istmo cavotricuspídeo añadida a la ablación de las venas pulmonares no aportaba beneficios sustanciales en el largo plazo para los pacientes.
Lo que no ha sido comparado, es el beneficio de la ablación exclusiva del istmo cavotricuspídeo sobre los resultados a largo plazo de ambas arritmias respecto a la ablación de venas pulmonares con o sin ablación del sustrato del flúter típico. Ese es el objetivo de inicio del trabajo de Mohanty y colaboradores, del grupo de Andrea Natale, autor también del anterior trabajo citado. Los autores aleatorizan a un total de 360 pacientes con documentación de ambas arritmias, a una de las dos estrategias. Por una parte, 182 pacientes fueron asignados al grupo de ablación de venas pulmonares con (58 pacientes, 32%) o sin ablación de istmo cavotricuspídeo (124 pacientes, 68%), y en 178 pacientes sólo se realizó ablación del istmo cavotricuspídeo. No hubo diferencias entre los dos grupos en cuanto a las características de los pacientes (pacientes con fibrilación auricular paroxística refractaria al menos a un fármaco antiarrítmico y documentación previa de flúter típico en electrocardiograma de 12 derivaciones). En el grupo de ablación combinada, el istmo se abordó si el paciente estaba en flúter o bien se indujo durante el procedimiento o tras infusión de isoproterenol para desenmascarar focos extrapulmonares. Los procedimientos se realizaron con catéter de punta irrigada, y la ablación de fibrilación auricular sin interrupción de warfarina para el procedimiento. El endpoint de las ablaciones fuer el aislamiento de venas pulmonares con documentación de bloqueo de entrada y el bloqueo bidireccional de conducción en el istmo cavotricuspídeo. El endpoint primario del estudio fue la supervivencia libre de recurrencias durante el seguimiento más allá de un periodo de blanking de 3 meses, tras os cuales siempre se suspendían los fármacos antiarrítmicos, y los secundarios, la mejoría en parámetros de calidad de vida a través de cuatro cuestionares que se pasaron basalmente y al año (el SF-36, dos cuestionarios de valoración de ansiedad y uno del estado de depresión), la tasa de hospitalizaciones y las complicaciones. Los seguimientos se realizaron con un registrador de eventos durante los primeros 5 meses, así como evaluaciones presenciales a los 3, 6, 9 y 12 meses con electrocardiograma y holter de 7 días. Con un seguimiento de 21 meses, el 69% de los pacientes del grupo de estrategia combinada y el 26% de los del grupo de ablación exclusiva del istmo, estaban libres de recurrencias de arritmias. De forma interesante, no hubo diferencias dentro del grupo combinado en la tasa de éxito entre el subgrupo con ablación de ambos sustratos o el subgrupo en el que sólo se hizo ablación de venas pulmonares. LA mejoría en los parámetros de calidad de vida también fue significativamente superior en el grupo de estrategia de ablación combinada, sin diferencias en este grupo entre los dos subgrupos detallados. En el análisis multivariado, la ausencia de recurrencias de arritmias más allá del periodo de blanking se asoció de forma independiente y significativa a la mejora en los parámetros de calidad de vida de forma general. La tasa de hospitalizaciones también fue significativamente superior en el grupo de ablación de istmo cavotricuspídeo exclusiva respecto al de ablación combinada (30,9% vs. 6,6%). No hubo diferencias significativas entre grupos en las complicaciones mayores registradas. Los autores hacen hincapié en el hecho de que en pacientes con ambas arritmias, el tratamiento invasivo de la fibrilación auricular se asocia a mejores resultados a largo plazo que la ablación exclusiva del circuito del flúter. Además, en pacientes en los que se hace ablación de venas pulmonares, la adición de la ablación del istmo cavotricuspídeo no se asoció a mejores resultados. Estos resultados hacen plausible pensar que, en parte al menos, el flúter observado en pacientes con fibrilación auricular paroxística pueda ser consecuencia de una organización de ésta en flúter, por lo que la eliminación de la fibrilación auricular previene el desarrollo de flúter típico en estos pacientes. Estos resultados son relevantes y a primera vista ponen en duda la recomendación del consenso de ablación sobre la adición de una línea de ablación en el istmo cavotricuspídeo en pacientes con ambas arritmias documentadas. Sin embargo, el seguimiento limitado del trabajo y el hecho de que ese no fue el objetivo para el que se diseñó este trabajo prospectivo y aleatorizado, hacen que sea prudente esperar a resultados de futuros estudios que puedan confirmar tales hallazgos.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23572499
Results From a Single-Blinded Randomized Study (APPROVAL) Comparing The Impact of Different Ablation Strategies on Long Term Procedure Outcome in Coexistent Atrial Fibrillation and Flutter
Mohanty S et al. Circulation 2013;127:1853-1860
