La ablación con radiofrecuencia se ha posicionado en los últimos años como una terapia efectiva en pacientes con FA paroxística con episodios recurrentes a pesar de tratamiento con fármacos antiarrítmicos (FAA). Desde un punto de vista fisiopatológico podría tener sentido la ablación como primera opción de forma precoz en pacientes sin cardiopatía estructural, antes del desarrollo de cambios estructurales irreversibles como la fibrosis o miolisis que acompañan a la FA persistente de larga duración. Con esta premisa se diseña el MANTRA-PAF, incluyendo pacientes con, al menos, 2 episodios de FA paroxística de menos de 7 días de duración en los últimos 6 meses. Se excluyó pacientes >70 años, tratamiento previo con FAA o contraindicación a su uso, ablación previa, diámetro AI >50 mm, FEVI <40%, valvulopatía mitral moderada o severa, IC severa (NYHA III-IV), en espera de cirugía por cardiopatía estructural o con FA secundaria.
Los autores randomizan 294 pacientes con FA paroxística nunca tratados con FAA a una estrategia inicial de ablación (146) o tratamiento con FAA clase IC (primera opción) o III (148). El protocolo de ablación incluía el aislamiento de las venas pulmonares y la realización de línea de techo (opcional istmo mitral y tricúspide). Se permitía el empleo de FAA en los 3 primeros meses postablación (periodo de blanking). El seguimiento se realizó mediante Holter de 7 días a los 3, 6, 12, 18 y 24 meses. El objetivo primario del estudio fue la carga total de FA en cada visita y acumulada (% del tiempo en FA, considerando como tal episodios de más de 1 min) y el análisis se llevó a cabo por intención de tratar.
No se encontraron diferencias significativas en la carga acumulada (13% vs 19%; p: 0,10) ni en la carga de FA a los 3, 6, 12 ó 18 meses. Sí fue significativamente menor la carga a los 24 meses en el grupo de ablación (9% vs 18%; p: 0,007), tras un promedio de 1,6±07 procedimientos. Igualmente fue mayor el porcentaje de pacientes libres de cualquier episodio de FA (85% vs 71%; p: 0,004) y de episodios sintomáticos (93% vs 84%; p: 0,01). No hubo diferencias en el número total de eventos adversos graves, si bien los autores resaltan el hecho de un exitus (secundario a ACVA) y 3 taponamientos en el grupo de ablación. El promedio de FAA empleados fue de 1,26±0,46, siendo 54 pacientes en el grupo de FAA (36%) sometidos a un procedimiento de ablación.
Los autores concluyen que no hay diferencias en la carga acumulada de FA entre ambos grupos en un seguimiento a 2 años (objetivo primario del estudio) y que sus hallazgos vienen a reforzar la recomendación actual de las guías acerca del empleo de FAA como primera línea de tratamiento en la mayoría de los pacientes con FA paroxística. Basados en los datos del ensayo sí reconocen la mayor duración del efecto de la ablación sobre los fármacos, lo que se traduce en la menor carga de FA a 24 meses y el mayor número de pacientes libres de arritmia.
Si pudiésemos analizar los resultados paciente a paciente una posible explicación sería que, en aquellos pacientes en que la ablación es eficaz, sí se logra una reducción de la carga de FA, mientras que en los que no lo es, podría incluso aumentar. Ello justifica el hecho de no encontrar diferencias en la carga global de FA, pero sí en el porcentaje de pacientes libres de FA, sintomática o no (por tanto, no sólo un efecto de reducción de síntomas, sino de verdadera reducción de episodios de FA). Varias criticas pueden hacerse al estudio, como el hecho de emplear indistintamente catéter de 8 mm e irrigado en el grupo de ablación (cuando actualmente la mayoría de laboratorios emplea catéter irrigado por el teórico menor riesgo de carbonización y embolización), el objetivo de la ablación mucho menos exigente que la práctica actual (reducción de voltaje en el área ablacionada en lugar de comprobar el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares) o finalmente la elevada tasa de ablación en el grupo randomizado a FAA (más de 1 de cada 3 pacientes), que pone en evidencia la limitación de los fármacos en el control sintomático de estos pacientes, sobre todo en el medio-largo plazo.
En una editorial acompañante de WG Stevenson el editorialista se pregunta por muchas de las cuestiones aún sin resolver en la ablación de FA: ¿es coste-efectiva comparada con FAA?¿reduce la mortalidad y podría beneficiar a pacientes asintomáticos?¿cuál es la duración de su efecto?¿la ablación precoz en FA paroxística podría retrasar la progresión a persistente?, muchas de las cuales se espera que sean resueltas en el ensayo en marcha CABANA (Catheter Ablation versus Anti-arrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation)
Radiofrequency Ablation as Initial Therapy in Paroxysmal Atrial Fibrillation. The Medical Antiarrhythmic Treatment or Radiofrequency Ablation in Paroxysmal Atrial Fibrillation (MANTRA-PAF Study)
JC Nielsen et al; N Engl J Med 2012;367:1587-95.
