Pese a las mejoras sustanciales en los resultados de la ablación con catéter de la fibrilación auricular, los resultados distan de ser óptimos, lo que en parte es debido al complejo y parcialmente desconocido entramado fisiopatológico relacionado con esta prevalente arritmia. Uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo y perpetuación de la fibrilación auricular es la hipertensión arterial, que determina una serie de cambios hemodinámicos, humorales y estructurales sobre el sistema cardiovascular en general y sobre el corazón en particular. Pese a que en muchos casos la hipertensión arterial es fruto de causas secundarias corregibles, y a que en gran parte de los casos de hipertensión arterial esencial, el tratamiento farmacológico en monoterapia o en combinación de fármacos, consigue un control adecuado de la presión arterial, no son ni mucho menos excepcionales los casos de hipertensión arterial refractaria a dichas terapias. Fruto de ese mal control de presión arterial, estos pacientes presentan una mayor incidencia de fibrilación auricular, cuyo tratamiento en cualquiera de sus variantes (fármacos antiarrítmicos, cardioversión, ablación…) obtiene unos resultados muy inferiores a los obtenidos en poblaciones de perfil similar pero con presiones arteriales en cifras normales. Es de plena actualidad el papel de la denervación arterial renal para mejorar la hipertensión arterial refractaria, fundamentalmente a partir de los resultados de los estudios Symplicity HTN 1 y 2. Mediante un procedimiento sencillo, con escasas complicaciones y relativamente de corta duración, la denervación mediante radiofrecuencia con catéter de las arterias renales ha demostrado reducir las cifras de presión arterial sistólica y diastólica a los dos años tras el procedimiento 33 y 14 mmHg respectivamente.
El trabajo de Pokushalov y colaboradores, es un estudio aleatorizado en el que los autores seleccionan un grupo de 27 pacientes con fibrilación auricular refractaria a fármacos antiarrítmicos (al menos dos) y con hipertensión arterial refractaria (al menos tres fármacos, incluido un diurético), a los que realizan un procedimiento de ablación con catéter de la fibrilación auricular, añadiendo en uno de los grupos denervación de las arterias renales. La técnica usada para la ablación de fibrilación auricular es la ablación circunferencial sin líneas adicionales ni otras técnicas, y sólo en caso de historia de flúter auricular común, realizaron un bloqueo bidireccional del istmo cavotricuspídeo. Tras un periodo de “blanking” de tres meses, y tras haber retirado los fármacos antiarrítmicos a las 6 semanas tras la ablación y manteniendo las mismas medicaciones antihipertensivas que tomaba cada paciente antes del procedimiento, el objetivo primario del estudio fue la tasa de recurrencias de arritmias auriculares de mas de 30 segundos al año del procedimiento, guiados por la información de registros electrocardiográficos en presencia de síntomas del paciente o de estudios Holter de 24h realizados cada tres meses. La presión arterial de los pacientes de ambos grupos antes del procedimiento fue de 178/96 y 181/97 mmHg respectivamente para los grupos sin denervación y con denervación respectivamente. En todos los pacientes se consiguió aislar las venas pulmonares, y la duración del procedimiento fue 38 minutos de media superior en el grupo de denervación añadida, así como un tiempo de escopia 8 minutos superior, si bien la denervación fue guiada también mediante el mismo sistema de navegación no fluoroscópica usado para la aurícula izquierda. Tras un año de seguimiento, el 69% de los pacientes con un procedimiento combinado (aislamiento de venas pulmonares mas denervación renal) estaban libres de arritmias auriculares, cifra que sólo llegó al 29% en el grupo de aislamiento aislado de venas pulmonares. No se produjeron complicaciones en relación a la denervación de las arterias renales, y en este grupo las cifras de presión arterial sistólica y diastólica al año, se redujeron en 25 y 10 mmHg respectivamente, manteniéndose estables en el grupo sin denervación añadida.
Pese al número tan reducido de pacientes estudiados, la sorprendente baja tasa de pacientes libres de arritmias auriculares al año de seguimiento en el grupo sin denervación renal, y las limitaciones inherentes a la forma de documentación de las arritmias auriculares postablación, dado que la técnica y seguimiento fueron iguales en ambos grupos y sólo diferenciada por la adición de la denervación renal en uno de los grupos, los resultados no dejan de ser provocadores. Éstos animan a expandir las investigaciones en este campo para determinar el papel real de esta técnica en este contexto de la ablación de fibrilación auricular, en qué pacientes puede ser mas beneficiosa, o conocer en mayor profundidad el papel de la hipertensión arterial en los resultados de la fibrilación auricular, algo que en cierta medida ya conocemos en relación al papel de la apnea del sueño y su tratamiento, al compartir ciertas bases fisiopatológicas con la hipertensión arterial y además ser una causa secundaria y potenciadora de la misma.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22958958
A Randomized Comparison of Pulmonary Vein Isolation with Versus Without Concomitant Renal Artery Denervation in Patientes with Refractory Atrial Fibrillation and Resistant Hypertension
Pokushalov E et al. J Am Coll Cardiol 2012; 60:1163-1170
