La ablación de Fibrilación Auricular (FA) se ha convertido, en los últimos años, en el sustrato más atractivo de la Electrofisiología, con cientos de publicaciones anuales sobre el tema, laboratorios punteros en los que se ha convertido en el principal sustrato abordado y otros muchos con actividad creciente. Nuestro aún pobre conocimiento de la fisiopatología de la FA, desde sus iniciadores hasta sus mantenedores, ha hecho que, desde el trabajo inicial de Haissaguere en NEJM de septiembre de 1998 que abrió el camino, a lo largo de estos ya 14 años se hayan empleado diferentes técnicas de ablación, algunas ya prácticamente abandonadas, con resultados dispares. A fecha de hoy parece que el único punto de consenso internacional en la ablación de FA es la necesidad de aislar las venas pulmonares.
En este trabajo se presenta un nuevo abordaje para la FA paroxística y persistente, que fue ya comunicado en el HRS 2001 y actualmente publicado. Partiendo de la hipótesis de que la FA se sostiene desde puntos de origen localizados (rotores e impulsos locales), cuya eliminación podría eliminar la FA y reducir la recurrencia, los autores desarrollan una técnica que denominan FIRM (focal impulse and rotor modulation). Inicialmente implementan un sistema por ordenador de análisis de electrogramas para mapear si la FA se sostiene por varias ondas serpenteantes o por fuentes locales, que posteriormente validan de forma prospectiva, analizando si la ablación dirigida al mecanismo específico en el paciente que revela dicho sistema de mapeo podría mejorar los resultados de la misma. Para la determinación del mecanismo de FA, focal o no, emplean un catéter en cesta de 64 polos (Constellation, Boston Scientfic), generando los mapas de activación auricular intraprocedimiento para el grupo guiado por FIRM y postprocedimiento en el resto. Los rotores o impulsos focales fueron considerados como tal sólo si se mantenían de forma consistente durante más de 10 min. En el abordaje FIRM, la ablación del centro de rotación o del foco disparador se realiza hasta la finalización de la FA o un tiempo máximo de 10 min (en promedio, <5 min por punto). Si la FA era reinducible, la ablación se repetía hasta un máximo de ≤3 puntos (≤30 min), continuando posteriormente con la ablación convencional (ablación circunferencial de venas pulmonares con confirmación de aislamiento mediante catéter Lasso, añadiendo línea de techo en FA persistente).
Sobre un total de 107 procedimientos de ablación de FA paroxística y persistente consecutivos, incluyen 92 pacientes, con un diseño de caso-cohorte factorial 1:2, asignándolos a ablación de la fuente de FA (guiados por FIRM) más ablación convencional (n:36) o ablación convencional exclusivamente (lo que llaman “ciego al FIRM”). Los autores encuentran rotores localizados o impulsos focales en 98 de 101 casos de FA sostenida (el 97%), con un promedio de 2,1±1 puntos de origen por paciente (70% rotores y 30% origen focal). El número de puntos fue significativamente mayor en FA persistente vs paroxística y en espontánea vs inducida. El end-point agudo de terminación de la FA o enlentecimiento sostenido ≥10% se alcanzó en el 86% de ablaciones guiadas por FIRM (56% de terminación de FA) vs 20% de los ciegos al FIRM (p<0,001). La ablación de FIRM de forma aislada inicialmente terminó la FA en 2,5 min (1-3,1 min), si bien el tiempo de ablación total no difirió en los dos grupos.
En un seguimiento medio de 273 días (rango IQ: 132 a 681 días), tras un único procedimiento, los casos guiados por FIRM presentaron una significativa mejor supervivencia libre de FA (82,4% vs 44,9%; p<0,001). El seguimiento se realizó de forma bastante estrecha, con elevado empleo de Holter insertable o, en su defecto, mediante holter-24h o grabadoras de eventos-7d, trimestralmente durante el primer año postablación y semestralmente el segundo. No hubo ningún efecto adverso directamente atribuible a la técnica. Los autores concluyen que los rotores localizados e impulsos focales como origen localizado de la FA son mecanismos muy prevalentes de mantenimiento de la FA en humanos, y que la ablación guiada por FIRM de esos orígenes localizados específicos de cada paciente termina de forma aguda o enlentece de la FA, mejorando los resultados a largo plazo.
Los resultados del abordaje con empleo de FIRM son bastante impresionantes, máxime cuando en este grupo el 81% de las FA eran persistentes, con historia de FA de más de 4 años de evolución y con un diámetro promedio de AI de 48 mm (aunque son sólo 36 pacientes). Llama la atención el pobre porcentaje de mantenimiento de ritmo sinusal en el abordaje convencional en un seguimiento medio inferior a un año (273 días), que probablemente hubiera sido aún mayor con la generalización del holter insertable (88% en grupo FIRM vs 26% en ablación convencional).
Llamar la atención sobre el hecho de que un cuarto de los rotores se localizan en la aurícula dcha. Los propios autores comentan que eso podría explicar el “techo de éxito” del 75-80% alcanzado para la ablación de FA convencional (casi de forma exclusiva en aurícula izquierda). Igualmente conviene reseñar el tiempo promedio de 5 min para ablacionar cada foco, que lleva a pensar que una de las posibles causas de recurrencia en la ablación de FA sea el insuficiente tiempo de ablación para garantizar la transmuralidad de las lesiones y la no reconexión. Finalmente, no debemos olvidar que no es un abordaje de simplemente 1-2 puntos de ablación, sino que tras el abordaje FIRM los autores realizan aislamiento de venas pulmonares, así como línea de techo en caso de FA persistente. Necesitaríamos ahora un ensayo randomizado comparando aisladamente abordaje FIRM vs ablación convencional para desentrañar el papel desempeñado por cada uno de ellos en los buenos resultados encontrados.
Treatment of Atrial Fibrillation by the Ablation of Localized Sources: CONFIRM (Conventional Ablation for Atrial Fibrillation With or Without Focal Impulse and Rotor Modulation) Trial
SM Narayan et al. JACC 2012;60: July 2012 [Epub ahead of print]
