En la entrada previa de este Blog, se han comentado algunos de los problemas que presenta la ablación con catéter de taquicardias ventriculares en pacientes con cardiopatía estructural. Algunos de ellos derivan de la forma de presentación de las arritmias: presentación de varias morfologías de taquicardia, información limitada de las arritmias clínicas en pacientes portadores de desfibrilador, en las que sólo se suele disponer de los registros intracavitarios y no de un electrocardiograma de doce derivaciones, etc; otros problemas están relacionados con las estrategias del procedimiento de ablación: inducibilidad errática de las taquicardias clínicas con estimulación programada de causa multifactorial, inducibilidad y actitud ante ello de taquicardias ventriculares no clínicas, imposibilidad de realizar el procedimiento en taquicardia por la mala tolerancia hemodinámica, necesidad de ablacionar o no taquicardias no clínicas inducibles tras la ablación de la taquicardia clínica, momento adecuado de evaluar el resultado del procedimiento de ablación en términos de inducibilidad; finalmente otros problemas son inherentes a la complejidad del problema: el sustrato que da pie a la ocurrencia clínica de taquicardias ventriculares es muy variable y complejo, no sólo entre pacientes sino probablemente en un mismo paciente, y también en función de la cardiopatía subyacente. Todo ello determina que la elección de un end-point adecuado del procedimiento en vistas a la consecución del mejor resultado clínico, sea un tema de controversia no resuelto, si bien, la no inducibilidad post-ablación de la taquicardia clínica e idealmente de ninguna taquicardia, suele ser el objetivo elegido por la mayoría de los grupos en el momento actual.
En los últimos años, la ablación de sustrato en ritmo sinusal o durante estimulación ventricular continua, así como el abordaje epicárdico como complemento a la ablación endocárdica, han ampliado el espectro de pacientes que se pueden beneficiar de la ablación con catéter y han ayudado a mejorar los resultados: pacientes con taquicardias no inducibles, taquicardias mal toleradas, taquicardias que cambian de morfología durante las maniobras de cartografía de encarrilamiento impidiendo un estudio estable de la taquicardia clínica, o bien pacientes en los que el abordaje endocárdico ha fallado o no se encuentran datos endocárdicos patológicos, lo que induce a pensar en un posible sustrato epicárdico.
El trabajo del Dr. Pierre Jaïs y colaboradores, plantea la utilidad de un nuevo end-point en la ablación de sustrato, basado en la eliminación mediante ablación de determinados potenciales patológicos ventriculares tanto en endocardio como epicardio que denominan LAVAs (LAVA= local abnormal ventricular activities), que por sus características son protagonistas del sustrato arritmogénico de los pacientes con alta probabilidad. Los autores evalúan de forma prospectiva en 70 pacientes con miocardiopatía dilatada isquémica (80%) o no isquémica con episodios previos de arritmias ventriculares repetidas, la utilidad de la identificación y eliminación de LAVAs en cada paciente, como predictor de recurrencia de taquicardia ventricular o muerte durante el seguimiento (seguimiento medio de 22 meses). El 95% de los pacientes era portador de un desfibrilador automático, la fracción de eyección media era del 35%, y un 60% de los sujetos estaban en tratamiento con amiodarona oral que se mantuvo además tras el procedimiento de ablación.
El estudio presenta una serie de características metodológicas que conviene reseñar. Aunque la forma de acceso al ventrículo izquierdo quedaba a elección del operador, la idea era promover que se utilizara mayoritariamente en cada paciente tanto el abordaje retroaórtico, el transeptal y el epicárdico. El abordaje epicárdico se realizó siempre que se hubiese realizado un abordaje endocárdico previo fallido, siempre que no se encontraran LAVAs en endocardio o que no se eliminaran mediante ablación, o bien cuando disponiendo de un electrocardiograma de doce derivaciones, éste sugiriese un origen epicárdico de la taquicardia. La ablación se realizó en todos los casos con catéter de punta irrigada, sin limitación de tiempo en el endocardio pero limitada a 15 minutos en el epicardio. Para el mapeo epicárdico se utilizó en todos los casos (y en la mitad de los pacientes también para el endocárdico) un catéter de cartografía de alta densidad (Pentaray, Biosense Webster), y siempre realizaron una punción anterior guiados por una proyección radiológica lateral de 90º. Los autores identifican los LAVAs como aquellos potenciales fragmentados, de alta frecuencia, a veces multicomponentes y de baja amplitud, que además son claramente discernibles del electrograma ventricular local, lo que confirman mediante maniobras de estimulación o analizando las secuencias de los electrogramas y su relación con el ventricular durante extrasístoles ventriculares espontáneos. Los LAVAs se pueden encontrar tanto posteriores al electrograma ventricular como fusionados con él durante ritmo sinusal, o bien precediéndolo durante taquicardia, lo que representa un concepto novedoso en el abordaje de ablación de sustrato de taquicardia ventricular.
Con esta población de pacientes y metodología, encuentran LAVAs en 67 de los 70 pacientes. En 63 de ellos hubo LAVAs endocárdicos y en el 80% de los pacientes en los que se abordó el epicardio (17 de 21), encontraron LAVAs a dicho nivel. En 4 de los 7 pacientes con LAVAs endocárdicos, encontraron LAVAs epicárdicos, pero en 3 no los hubo ni epi- ni endocárdicamente. La ablación consiguió eliminar los LAVAs en el 70,1% de los casos (47 de 67 pacientes), sin diferencias globales entre los grupos con o sin eliminación de LAVAs, y sin claros predictores de ser eliminados, ni por características de los potenciales ni por las variables clínicas de los pacientes. En 14 sujetos se realizó un segundo procedimiento, y es interesante destacar que en 5 de los 6 pacientes de este subgrupo en los que se habían eliminado satisfactoriamente los LAVAs, éstos estaban de nuevo presentes. En los 8 pacientes en los que quedaron LAVAs tras el primer procedimiento, en la mitad los LAVAs fueron eliminados con el segundo procedimiento. El end-point combinado de muerte o recurrencia de taquicardia ventricular (clínica o no clínica) se alcanzó en el 55,7% de los pacientes [en 21 de 47 ( 45%) del grupo en el que se eliminaron los LAVAs, y en 16 de 30 (80%) en el grupo sin eliminación total de LAVAs]. Las recurrencia de taquicardia ventricular se produjeron en el 46% de los sujetos; en el 32% del grupo con eliminación de LAVAs y en el 75% con persistencia post-ablación de LAVAs. En el análisis multivariado, la eliminación de LAVAs se asoció de forma independiente a una reducción de recurrencias de taquicardia ventricular o muerte [HR 0.49, 95% IC (0.26, 0.95), p=0.035].
Los autores enfatizan la posible utilidad de este end-point en la ablación de sustrato de taquicardia ventricular, debido a la frecuente presencia de LAVAs en estos pacientes, y a la eficacia de los mismos mediante ablación (70% de los casos), en ausencia de mayores complicaciones respecto a otras estrategias. Además, con este end-point se evitaría la necesidad de realizar protocolos de inducibilidad post-ablación, que en determinados pacientes y procedimientos resultan poco seguros y de dudoso valor. En esta serie, en la que también se realizó inducibilidad pre y postprocedimiento, en el 30% de los casos seguía inducible alguna morfología de taquicardia ventricular independientemente de que se hubiesen eliminado o no los LAVAs, pero dicha inducibilidad posterior a la ablación no resultó predictor de recurrencia en el seguimiento, a diferencia de la eliminación completa de los LAVAs.
Obviamente se trata de un estudio realizado por dos grupos con alta experiencia, cuyos datos no son comparables a los de otros abordajes pues no era esa la esencia del trabajo. No obstante, es evidente que abre la puerta a futuros estudios que determinen la utilidad de dicha estrategia en el mundo real, y su comparación con otros abordajes e incluso la utilidad de estrategias combinadas.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22492578
Elimination of Local Abnormal Ventricular Activities: A New End Point for Substrate Modification in Patients with Scar-Related Ventricular Tachycardia
Jaïs P et al. Circulation 2012; 125:2184-2196
