La prevención de eventos tromboembólicos representa un aspecto fundamental en el manejo de los pacientes con fibrilación auricular. La terapia con fármacos anticoagulantes o antiagregantes representa el pilar fundamental para reducir el riesgo de tales eventos, y el utilizarlos o no, o bien el usar unos u otros grupos de fármacos, dependerá del riesgo individual estimado de accidente cerebrovascular, del riesgo de hemorragia y de la relación riesgo-beneficio para cada paciente, de tal forma que en todos los pacientes en los que el riesgo de embolia es superior al riesgo de sangrado estaría indicado iniciar un tratamiento antitrombótico.
Diversos esquemas o escalas de riesgo han sido desarrolladas y validadas en amplias poblaciones de pacientes para ayudar a estratificar el riesgo tanto de tromboembolia como de sangrado en pacientes con fibrilación auricular no valvular. De ellos, el CHADS2 y el CHA2DS2-VASc son los más utilizados para estimar el riesgo tromboembólico, y el HASBlED para el riesgo de sangrado en pacientes con fibrilación auricular en los que se va ainiciar una terapia antitrombótica. Dichas escalas de riesgo están basadas en una serie de características demográficas de los pacientes, en conjunción con la presencia o no de diversas variables clínicas que representan factores de riesgo. Pese a lo sencillo de la utilización de dichas escalas de riesgo y lo ventajoso de su uso en la toma de decisiones en los pacientes con fibrilación auricular, todas ellas distan de ser ideales debido a lo complejo del problema que abordan y a la amplia variabilidad individual.
En el estudio de Hijazi y colaboradores, un subestudio del estudio RE-LY (estudio en el que se evaluó la eficacia y seguridad del dabigatrán en dosis de 110 o 150 mg como terapia antitrombótica en pacientes con fibrilación auricular no valvular con al menos un factor de riesgo de tromboemboliado, en comparación con el uso de warfarina), los autores incluyen un total de 6189 pacientes en los que en el momento de la aleatorización a dabigatrán o warfarina, se determinaron los niveles sanguíneos de troponina I y NT-proBNP. La troponina I es un marcador de daño celular miocárdico y el NT-proBNP de tensión parietal miocárdica, siendo marcadores asociados a mayor morbilidad y mortalidad en pacientes con cardiopatía isquémica e insuficiencia cardiaca respectivamente, de forma fundamental. Los valores de troponina I estaban elevados en el 25% de los pacientes estudiados y los de NT-proBNP en el 75%. Según los niveles obtenidos de cada sustancia en cada paciente, dividieron a la población de estudio en cuartiles. Así, la tasa anual de eventos tromboembólicos fue significativamente superior en los pacientes correspondientes a los cuartiles de mayor valor tanto de troponina I como de NT-proBNP en comparación con los pacientes de los cuartiles de menor valor de ambos biomarcadores, tras ajustar los resultados por los distintos factores de riesgo cardiovascular (2.09% vs. 0.84%, HR 1.99, para Troponina I; 2.3% vs. 0.92%, HR 2.40, para NT-proBNP). Además, el presentar unos niveles más elevados de ambos marcadores se asoció a una mayor mortalidad de origen vascular en este estudio. Además, los niveles elevados de troponina I se asociaron a un mayor riesgo de infarto de miocardio y de hemorragias mayores durante el periodo de estudio bajo tratamiento con la terapia anticoagulante prescrita.
Con los datos obtenidos, los autores además incluyeron ambos biomarcadores en las escalas de predicción de riesgo CHADS2 y CHA2DS2-VASc para su población de estudio, observando cómo la inclusión de dichos marcadores añadió valor pronóstico adicional a las variables clínicas y demográficas de ambas escalas de riesgo. Así, los autores observan como los pacientes con mayor riesgo en dichas escalas continúan presentando un riesgo elevado de eventos tromboembólicos cuando los valores de estos biomarcadores están muy elevados, pese a aque se instaure un tratamiento antitrombótico elevado; por contra, pacientes con indicación de anticoagulación pero con valores bajos o indetectables de estos biomarcadores presentan menos riesgo que pacientes sin indicación de anticoagulación mediante estas escalas de riesgo pero que presentan valores elevados de biomarcadores.
Con toda seguridad, a la vista de estos resultados y la relativa sencillez de obtención actual de dichos biomarcadores, se desarrollarán nuevas escalas de riesgo que incorporen éstos y/o otros biomarcadores, y que una vez validadas en amplias poblaciones, nos ayuden a mejorar la estratificación de riesgo global en pacientes con fibrilación auricular no valvular.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Circulation%202012%3B%20125%3A1605-1616
Cardiac Biomarkers Are Associated With an Increased Risk of Stroke and Death in Patients With Atrial Fibrillation. A Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) Substudy
Hijazi Z et al. Circulation 2012; 125:1605-1616
