Con la experiencia acumulada en la última década, no existen dudas en la comunidad científica de que uno de los puntos clave en la ablación de la fibrilación auricular, es la necesidad de un protocolo adecuado de anticoagulación. Dichos protocolos deben asegurar unos niveles de anticoagulación elevados para conseguir minimizar la posibilidad de que se presente una de las complicaciones más habituales observadas en estos procedimientos, los eventos tromboembólicos. Éstos, aunque no frecuentes, pueden llegar a ser devastadores, y están en relación al aumento del estado protrombótico inherente a la técnica en la aurícula izquierda, a la disrupción endotelial fruto de las lesiones ocasionadas para conseguir los objetivos del procedimiento, al estado proinflamatorio generado, etc. Por otra parte, la necesidad de esta anticoagulación intensa pone al paciente en riesgo de presentar complicaciones hemorrágicas, otro de los grupos de complicaciones más frecuentemente presentes en pacientes sometidos a procedimientos de ablación de fibrilación auricular. Una de las prácticas más habituales es la de suspender la anticoagulación oral varios días antes del inicio del procedimiento, usando como puente las heparinas de bajo peso molecular hasta la noche anterior del procedimiento (esto siempre que los pacientes estén anticoagulados previamente). Después se inicia un régimen intenso de anticoagulación mediante heparina sódica intravenosa, una vez realizada la punción transeptal, manteniendo al paciente sin anticoagulación unas horas después del final del procedimiento, para empezar de nuevo la anticoagulación oral usando como puente las heparinas de bajo peso molecular. Sin embargo, lo único reconocido es la necesidad de anticoagulación intensa, pero no la forma de llevarla a cabo, de tal manera que son variados los protocolos usados. Algunos grupos cada vez mas numerosos, realizan el procedimiento en su totalidad sin suspender la anticoagulación oral con acenocumarol o warfarina, siempre que se mantenga el INR en niveles terapéuticos (entre 2 y 3). Esta última estrategia se ha demostrado segura y eficaz en distintas series de la literatura, reduciendo el riesgo tromboembólico sin aumentar las complicaciones hemorrágicas.
La llegada de los nuevos anticoagulantes orales, posiblemente suponga un punto de inflexión en el manejo del riesgo tromboembólico de los pacientes con fibrilación auricular. Cada vez son más los pacientes que están recibiendo esta alternativa al acenocumarol o la warfarina, desde su aprobación en la profilaxis del tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular no valvular. El dabigatrán, un inhibidor directo de la trombina, tiene un inicio de acción que varía entre media hora y dos horas, siendo el tiempo medio de eliminación del organismo entre 12 y 14 horas en pacientes con función renal normal.
El trabajo de Lakkireddy y colaboradores, un estudio multicéntrico observacional de 290 pacientes llevado a cabo en siete centros norteamericanos y uno europeo, evalúa el uso perioperatorio del dabigatrán comparado con el régimen de warfarina no discontinuada, en el manejo de anticoagulación periprocedimiento en pacientes sometidos a ablación de fibrilación auricular. Los datos proceden de un registro prospectivo de dichos centros, y la mitad exacta de pacientes recibieron cada uno de los regímenes comentados, siendo los grupos similares en términos de edad, sexo, patrón de fibrilación auricular (57% paroxística), perfil de riesgo embólico o tamaño auricular izquierdo. En el grupo de dabigatrán los pacientes debían haber estado al menos 30 días bajo tratamiento con 150 mg/12h, suspendiéndose el tratamiento la mañana del procedimiento y reanudándose a las 3 horas del final del mismo. Se realizó en éstos un ecocardiograma transesofágico para descartar la existencia de trombos auriculares previo al inicio de la intervención, algo no realizado en el grupo de warfarina. En ambos grupos se usó heparina sódica intravenosa para mantener tiempos de coagulación activada de entre 300 y 400 segundos y la ablación con radiofrecuencia se realizó usando un catéter de punta irrigada.
De forma significativa, ocurrieron más complicaciones tromboembólicas y sangrados en el grupo de dabigatrán que en el grupo de warfarina. Así, se presentaron 3 eventos tromboembólicos en el grupo de dabigatrán frente a 0 en el grupo de warfarina (p = 0,25) y 9 y 1 complicaciones hemorrágicas en los grupos de dabigatrán y warfarina, respectivamente (p = 0,019). Globalmente (sangrados y tromboembolias) las complicaciones fueron del 16% versus 6% (p = 0,009) en los grupos de dabigatrán y warfarina. El dabigatrán resultó un predictor independiente de complicaciones hemorrágicas o tromboembólicas en el análisis multivariado (OR 2.76; p = 0.01).Los resultados de este trabajo observacional y con un número reducido de pacientes para evaluar unas complicaciones importantes pero no frecuentes, no debería llevar a pensar que el dabigatrán no tendrá ningún protagonismo en este contexto, algo que futuros estudios prospectivos y aleatorizados esclarecerán. Este es un trabajo comparativo de dos estrategias de anticoagulación en el que uno resulta significativamente superior al otro. Si el uso perioperatorio de dabigatrán en una estrategia diferente a la evaluada, resulta o no inferior a otras estrategias que utilizan otros agentes antitrombóticos, es una cuestión no resuelta.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22305113
Feasibility and Safety of Dabigatran Versus Warfarin for Periprocedural Anticoagulation in Patients Undergoing Radiofrequency Ablation for Atrial Fibrillation
Lakkireddy D et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:1168-1174
