La ocurrencia de lesiones cerebrales identificables con técnicas de imagen pese a ser mayoritariamente asintomáticas, es algo bien conocido tras la realización de diversas técnicas diagnósticas o terapéuticas invasivas en cardiología. Dicho problema, en relación con la ablación de la fibrilación auricular, ha adquirido especial interés tras la publicación en este último año de varias series que informan de una incidencia de dichas lesiones embólicas cerebrales que puede llegar al 40% de los pacientes. Si bien el problema se ha descrito con todas las técnicas realizadas, la incidencia resulta variable en función de la técnica usada, lo que ha despertado inquietud en la comunidad científica. En concreto, la incidencia resulta superior cuando se usan los catéteres multielectrodo de registro y ablación con radiofrecuencia (PVAC), técnica de ablación que por el contrario permite reducir significativamente el tiempo de radiofrecuencia y que en vista de la información y experiencia disponible, se asocia a unos resultados clínicos muy positivos. En ninguna de las series se identificaron factores clínicos o variables del procedimiento que pudieran estar asociadas a la significativa mayor incidencia de embolias silentes al utilizar PVAC respecto a crioablación o catéter de punta irrigada convencional, más que la diferente técnica utilizada (ver entrada sobre artículo de Siklódy CH et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:681-688 en este Blog, del 11-06-2011).
Lo que es menos conocido, es la evolución e implicaciones clínicas desde el punto de vista neurológico que pueden tener dichas lesiones periprocedimiento. En el trabajo de Thomas Deneke y col. se aporta información interesante al respecto, si bien derivada de un número muy limitado de pacientes. En este trabajo estudian a un total de 14 pacientes sometidos a un único procedimiento de ablación de fibrilación auricular (11 de ellos con PVAC y 3 con catéter irrigado) en los que se realizó, no sólo un estudio de resonancia magnética cerebral antes e inmediatamente después del mismo (primeras 24-48h), si no que se realizó un tercer estudio posterior (entre dos semanas y un año tras el procedimiento). Estos pacientes son integrantes de una serie de 89 pacientes iniciales en los que la incidencia de lesiones cerebrales silentes post-procedimiento fue del 38% (33 pacientes, 3,6 lesiones por paciente), con incidencia muy superior en pacientes tratados con PVAC respecto a catéter de punta irrigada. De los 33 pacientes con lesiones postprocedimiento, sólo en esos 14 se realizó un estudio de resonancia posterior y constituyen la población de estudio fundamental del trabajo, pues la idea del mismo es ver la evolución clínica y de imagen mediante resonancia de dichas lesiones durante el seguimiento. En 10 de los 14 se realizó cardioversión eléctrica intraprocedimiento, un factor asociado en una de las series previas a un mayor riesgo de lesiones silentes cerebrales. La localización más habitual de las 50 lesiones silentes observadas en estos pacientes fue el cerebelo (26% de las lesiones) y en general el hemisferio izquierdo (60%). Otro dato relevante es que en 9 de los 14 pacientes ya se observaban lesiones cerebrales en el estudio preprocedimiento, compatibles con lesiones de leucoencefalopatía microangiopática. El hallazgo fundamental del trabajo es que el 94% de las lesiones nuevas observadas tras el procedimiento habían desaparecido completamente en el estudio de resonancia del seguimiento, y sólo 3 pacientes presentaban una lesión que aunque de menor tamaño, no había desaparecido (2 con PVAC, observadas a las 2 y 17 semanas, y uno con catéter de punta irrigada, observada a las 4 semanas). En los tres casos se trataba de lesiones postprocedimiento de mas de 10 mm, las únicas de dicho tamaño observadas tras el procedimiento; es decir, que desaparecieron ya incluso a las dos semanas todas las lesiones de pequeño y mediano tamaño (menores o iguales a 10 mm). Obviamente queda por conocer si un mayor seguimiento se hubiese acompañado o no de una desaparición también de estas lesiones residuales. En los 14 pacientes no hubo alteraciones neurológicas clínicas en los exámenes realizados.
El embolismo de partículas variadas, de aire, grasa, etc, se postula como el origen de dichas lesiones cerebrales, si bien el mecanismo íntimo relacionado con las mismas y en función de las distintas técnicas usadas, no es aún conocido. Pese a que en este trabajo se habla de lesiones asintomáticas en todos los casos, las verdaderas repercusiones clínicas a largo plazo de las lesiones cerebrales observadas, incluso de las que desaparecen con las técnicas de imagen disponibles o aquellas que no son detectables en la actualidad, se desconocen. Parece fundamental continuar la investigación en vistas a identificar el mecanismo último relacionado con la producción de las lesiones, para poder implementar así las mejoras técnicas necesarias que minimicen dicha posibilidad. No obstante, los datos presentados aportan cierta tranquilidad, lo que no es óbice para que el paciente deba ser bien informado de los riesgos y beneficios de estas técnicas en el tratamiento de la fibrilación auricular también en este aspecto.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Heart%20Rhythm%202011%3B8%3A1705-1711
Postablation Asymptomatic Cerebral Lesions: Long-term Follow-up Using Magnetic Resonance Imaging
Deneke T et al. Heart Rhythm 2011;8:1705-1711
