Recientemente han sido publicadas nuevas guías clínicas para el manejo de la Fibrilación Auricular (FA) por parte de la American College of Cardiology Foundation/American Heart Association, and Heart Rhythm Society (ACCF/AHA/HRS-diciembre 2010, con una actualización sobre Dabigatran en feb-2011), la Canadian Cardiovascular Society (CCS-febrero 2011), y la European Society of Cardiology (ESC-agosto 2010). A pesar de referirse a los mismos datos científicos y estar de acuerdo en la mayoría de las recomendaciones de manejo de FA, existen algunas diferencias significativas.
Las guías de la ESC establecen un nuevo tipo de FA, la persistente de largo tiempo de evolución, para aquella FA que persiste durante más de 1 año, pero tratando de enfatizar el hecho de no haber abandonado la estrategia de control de ritmo (fundamentalmente ablación) en el momento de evaluación del paciente. Introducen igualmente un nuevo score (EHRA) para la evaluación de síntomas del paciente.
En cuanto a la valoración del riesgo embólico el score más extensamente aceptado es el CHADS2 (IC congestiva, HTA, edad ≥75a, diabetes, ACVA previo), que clasifica a los pacientes en un riesgo bajo (0), moderado (1) o alto (≥2) para ACVA. Intentando refinar aún más el riesgo embólico, especialmente en el grupo de riesgo bajo y moderado, las guías ESC introducen el score CHA2SD2-VASc (que añade la edad 65-74 años, el sexo femenino y la enfermedad vascular).
Si bien las guías americanas no realizan una mención específica al riesgo de sangrado, tanto las guías ESC como las CCS recomiendan el score HAS-BLED (HTA, definida como TA sistólica >160 mmHg, función renal y/o hepática anormal (1 punto cada una), ACVA, sangrado, INR lábil, edad (>65 años), fármacos o consumo de alcohol (1 punto cada uno), con un riesgo hemorrágico alto cuando el score es ≥3.
En cuanto a la anticoagulación oral, las guías ACCF/AHA/HRS recomiendan su empleo en caso de score CHADS2≥2. Por el contrario, las CCS y ESC lo recomiendan con ≥1 factores de riesgo. Los pacientes con un único factor de riesgo pueden recibir aspirina, pero la anticoagulación es claramente preferida, con especial mención a los nuevos anticoagulantes. En pacientes de muy bajo riesgo (CHA2DS2-VASc de 0), tanto CCS como ESC recomiendan ningún tratamiento de profilaxis embólica.
Las guías CCS son las únicas que claramente recomiendan el Dabigatran en lugar de los antagonistas de la vit K, salvo en pacientes con alto riesgo de eventos embólicos. En las guías de la ESC se aconseja, en pacientes con bajo riesgo de sangrado (HAS-BLED 0-1), considerar la opción de Dabigatrán 150 mg cada 12h. En pacientes con score HAS-BLED ≥3 podría considerarse el Dabigatrán a dosis de 110 mg cada 12h.
En pacientes que no puedan o no deseen tomar tratamiento anticoagulante, la opción de combinar aspirina y clopidogrel (ensayo ACTIVE A), recibe una indicación IIb en las guías americanas y IIa en las europeas. Los autores recuerdan que el riesgo de sangrado con la combinación es similar al del tratamiento anticoagulante, especialmente en ancianos, y que probablemente en estos pacientes el Dabigatran sería la opción a ensayar, tal y como recomiendan las guías de la CCS.
Un grupo especialmente problemático, y creciente, es el que necesita de la combinación de terapia antiagregante y anticoagulante. Las guías americanas directamente desaconsejan su uso, ante la falta de evidencia que lo avale. Sin embargo, la ESC hace unas recomendaciones muy específicas en función de la indicación clínica y el tipo de stent implantado, todas ellas basadas en recomendaciones de expertos y, por tanto, con nivel de evidencia C. Las guías de la CCS recomiendan la triple terapia en pacientes con alto riesgo de eventos embólicos y un síndrome coronario agudo o intervencionismo coronario reciente.
En cuanto al control de frecuencia y tras la publicación del ensayo RACE II, las guías de la ESC recomiendan un objetivo inicial de frecuencia en reposo < 110 lpm. En caso de persistencia de síntomas o desarrollo de taquimiopatía un control más estricto, con un objetivo de FC en reposo < 80 lpm y <110 lpm en ejercicio moderado, estaría justificado. Las guías americanas optan también por un control no estricto de la frecuencia cardiaca, pero establecen que siempre y cuando la FEVI sea superior al 40%. Sin embargo, las guías de la CCS establecen un objetivo <100 lpm, basándose en que ambos grupos de tratamiento en el RACE II alcanzaron frecuencias inferiores a 100 lpm.
En cuanto al control del ritmo, las tres guías coinciden en que la elección del fármaco debe guiarse por la cardiopatía de base del paciente. Se hace especial mención a la Dronedarona, donde las tres guías coinciden en que debe evitarse en pacientes con insuficiencia cardiaca III-IV NYHA o con descompensación reciente. Todas ellas coinciden en posicionar a la Dronedarona en el mismo grupo de eficacia que Flecainida, Propafenona y Sotalol, a pesar de la ausencia de evidencia de ensayos comparativos. Las guías americanas excluyen su uso en pacientes con hipertrofia VI (> 14 mm).
La estrategia de “pill-in-the-pocket” se mantiene en las guías ESC y CCS para pacientes sintomáticos con recurrencias infrecuentes, definidas como episodios entre mensuales y anuales, o 2 a 6 episodios al año.
Ninguna de las guías hace una clara recomendación respecto al Vernakalant, mencionándose en las guías europeas la posibilidad de su uso para la FA de reciente comienzo
Finalmente, en relación a la ablación de FA en todas las guías se reserva para pacientes sintomáticos con FA paroxística, sin cardiopatía estructural (o leve) en los que ha fallado al menos un fármaco antiarrítmico. Es significativo que todas las guías consideran la posibilidad de ablación de FA como primera opción terapéutica en pacientes seleccionados.
Los autores concluyen resaltando el hecho de que a pesar de la enorme concordancia entre las guías europeas, canadienses y americanas, siguen existiendo diferencias entre ellas, que ilustran cómo las guías van más allá de un mero recopilatorio de la evidencia disponible, presentando también un elevado porcentaje de interpretación individual por parte de los expertos que las llevan a cabo.
Management of Atrial Fibrillation Around the World: a Comparison of Current ACCF/AHA/HRS, CCS, and ESC Guidelines
K Wasmer and L Eckardt. Europace (2011);13:1368–1374
