Los resultados ya conocidos de diversos estudios multicéntricos y aleatorizados desarrollados a lo largo de los últimos años, han puesto de manifiesto de forma bastante uniforme, los beneficios de la terapia de resincronización cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica ventricular izquierda asociada a datos de asincronía ventricular. Los beneficios de la terapia en esta población de pacientes, se ve apoyada por la adición de un desfibrilador en el dispositivo, y pese a que inicialmente las indicaciones se fundamentaron, basadas en la evidencia disponible, en aquellos pacientes con clase funcional muy deteriorada (III y IV de la NYHA), más recientemente se aboga por una implementación de la terapia sin llegar a tal deterioro de clase funcional, lo que previene la progresión de la enfermedad y reduce tanto las hospitalizaciones como la mortalidad. Uno de los principales problemas, no obstante, es que hasta un tercio de los pacientes no responden satisfactoriamente a la terapia, lo que en parte puede venir condicionado en el paciente individual por factores muy diversos, como los anatómicos inherentes a la técnica, a un perfil clínico del paciente no adecuado, a la presencia de escaras extensas posterolaterales en el miocardio ventricular izquierdo, o a factores variados que limitan la estimulación biventricular continua, entre otros.
En un intento de aproximación al conocimiento de los factores asociados a una ausencia de respuesta de la terapia, y apoyados en los datos de una amplia población de pacientes incluida en un estudio prospectivo y aleatorizado, los autores del estudio MADIT-CRT realizan, en el trabajo capitaneado por Ilan Goldenberg, un análisis de aquellas variables asociadas al desarrollo de un remodelado inverso ventricular valorado mediante ecocardiografía, que pudiera ser usado para predecir la respuesta clínica de los pacientes. Así, sobre un total de 1761 pacientes, identifican 7 variables con las que constituyen un score (puntuación máxima posible 14 puntos) de predicción de la respuesta clínica, de tal manera que a mayor número de variables presentes en un paciente determinado, mayor resulta la probabilidad y cuantía de la respuesta clínica observada en los pacientes con la terapia de resincronización cardiaca. Los siete factores en cuestión son: sexo femenino (2 puntos), origen no isquémico de la miocardiopatía (2 puntos), bloqueo de rama izquierda (2 puntos), anchura del QRS igual o superior a los 150 ms (2 puntos), hospitalización previa por insuficiencia cardiaca (1 punto), volumen telediastólico ventricular izquierdo superior o igual a 125 ml (2 puntos), y un volumen auricular izquierdo menor de 40 ml/m2 (3 puntos). Los autores observan en su análisis una buena correlación entre la reducción del riesgo de hospitalización o muerte y el la puntuación obtenida en el score desarrollado con las variables anteriores. Así, observan que el subgrupo de pacientes con una puntuación mayor de 8, obtiene con la terapia una reducción del riesgo de insuficiencia cardiaca o muerte del 69% y una reducción de la mortalidad por cualquier causa del 61%; por el contrario, aquellos pacientes con una puntuación inferior a 5, no se benefician de la terapia en este estudio aleatorizado.
Los resultados del trabajo son muy interesantes, pues permiten una aproximación clínica sencilla de los beneficios potenciales de la terapia en cada paciente, para poder balancearlos con los riesgos y costes de la misma, huyendo por otra parte, tanto de una complejidad extrema en la selección de candidatos, como de una simplificación absoluta en la misma.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Circulation%202011%3B124%3A1527-1536
Predictors of Response to Cardiac Resynchronization Therapy in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial With Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT)
Goldenberg I et al. Circulation 2011;124:1527-1536.
