La cateterización transeptal para acceder desde la aurícula derecha a la izquierda, representa uno de los aspectos clave que determinan el resultado de los procedimientos de ablación de arritmias auriculares con sustrato auricular izquierdo. De ellos, por frecuencia, la fibrilación auricular tiene un especial protagonismo. En la última década ha crecido de forma exponencial el número de grupos que realizan ablación percutánea de fibrilación auricular y esta experiencia acumulada no sólo ha permitido mejorar los resultados clínicos de los procedimientos sino que además ha reducido la incidencia de complicaciones. Aunque las posibles complicaciones son muy variadas, las relacionadas con la punción transeptal son especialmente importantes por dos motivos: por una parte, por que sin un acceso transeptal no es posible continuar el procedimiento, e incluso en casos en los que la punción se realiza pero no es adecuada por su posición etc, determinará en gran parte los resultados de la intervención; por otra parte, por que las complicaciones relacionadas con la punción pueden ser muy serias, como es el caso del taponamiento cardiaco, como lo demuestra la encuesta internacional de ablación de fibrilación auricular (J Am Coll Cardiol 2009;53:1798-1803), en la que se observa como el taponamiento cardiaco es la principal causa de muerte (complicación de baja incidencia afortunadamente) en la ablación de fibrilación auricular y muchos de los casos están en relación a una punción complicada con derrame pericárdico.
Aunque en la mayor parte de los casos la punción suele realizarse sin demasiadas dificultades teniendo un entrenamiento mínimo y mejor aún si nos podemos ayudar de determinadas técnicas de imagen como la ecografía intracardiaca o transesofágica, en determinados pacientes la punción es un punto de gran dificultad debido a aspectos como: que la fosa oval no la localizamos, que la aguja de punción no atraviesa la fosa, bien por fibrosis o bien por desplazamiento del septo hacia la aurícula izquierda, o bien que la aguja pasa pero no lo hace el dilatador o la vaina.
El trabajo de Roger A. Winkle y colaboradores, nos presenta su experiencia en el uso de una aguja (Baylis NRG) con un electrodo distal que permite aplicar radiofrecuencia mediante su conexión a un parche y un generador de radiofrecuencia, que es diferente a los convencionales para la ablación con catéter de arritmias. Se programan 10W y se aplica radiofrecuencia monopolar durante dos segundos, y se consigue una lesión muy circunscrita al punto de apoyo de la aguja, sin lesión circundante, lo que permite perforar el tabique interauricular sin dañar estructuras adyacentes. Con esta configuración, se consigue una temperatura local de hasta 100 ºC con muy altas impedancias, lo que determina la forma de lesión celular, en un modo similar al que se produce en los “steam pop” durante la aplicación de radiofrecuencia convencional. Los autores comparan su experiencia con esta nueva aguja en un total de 575 procediminetos de ablación de fibrilación auricular y comparan sus resultados con los obtenidos durante el abordaje transeptal mediante una aguja convencional en 975 procedimientos. Los grupos resultan muy homogéneos, si bien el grupo de aguja con radiofrecuencia es ligeramente más añoso y el diámetros de las aurículas izquierdas es algo superior. Con la aguja de radiofrecuencia, sólo en un caso no fue posible realizar la punción, que se realizó a posteriori con una vaina dirigible; por el contrario, en 12 procedimientos no se realizó la punción con éxito con la aguja convencional (1,23%), realiándose con éxito en un segundo intento en diferente momento. Se presentaron 9 casos de taponamiento cardiaco (0,92%) en el grupo de aguja convencional y ninguno con la aguja de radiofrecuencia. En el análisis multivariado realizado en vistas a conocer los determinantes del mayor número de casos de taponamiento, sólo la realización del procedimiento con la aguja de radiofrecuencia, resultó una variable independiente. Además, en el grupo de aguja con radiofrecuencia ocurrieron dos casos de ictus, y en el de convencional 2 de ictus y un accidente isquémico transitorio. Finalmente, comentar que las punciones con la aguja de radiofrecuencia se realizaron en un tiempo significativamente más corto (27,1 vs 36, 4 minutos).
Los resultados de este trabajo representan la serie más numerosa de la literatura, lo que, pese a su carácter no prospectivo ni aleatorizado, hace que los resultados sean muy relevantes. Es evidente que la tasa de complicaciones durante la cateterización transeptal es muy baja, pero cualquier mejora en la técnica resulta relevante debido a que, como es bien conocido y comentado con anterioridad, las complicaciones pueden resultar fatales en algunos pacientes.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Heart%20Rhythm%202011%3B8%3A1411-1415
The Use of a Radiofrequency Needle Improves the Safety and Efficacy of Transseptal Puncture for Atrial Fibrillation Ablation
Winkle RA et al. Heart Rhythm 2011;8:1411-1415
