Aunque los pacientes con síncope y bloqueo de rama presentan un alto riesgo de desarrollar bloqueo AV (la etiología sincopal más frecuente en esta población), el síncope puede también deberse a otras etiologías. De hecho, las más recientes guías de implantación de marcapasos establecen una indicación IIa, nivel de evidencia B, en el caso de bloqueo bifascicular y síncope sin bloqueo AV demostrado, tras la exclusión de otras posibles causas, específicamente la TV. Es por ello que los autores plantean un estudio multicéntrico, internacional, prospectivo y observacional, para conocer la evolución de pacientes con bloqueo de rama y síncope tras un abordaje diagnóstico sistematizado.
Para ello analizan a pacientes con ≥1 síncope en los últimos 6 meses y QRS ≥120 ms, mediante un protocolo diagnóstico que incluye 3 fases. I: evaluación inicial; II: estudio electrofisiológico (EEF) y III: implantación de Holter insertable. Los autores insisten en el concepto, ya recogido en las guías de síncope, de que el paso inicial ha de ser descartar o evaluar el riesgo de muerte súbita en cada paciente.
Para ello, la evaluación inicial incluyó historia clínica y exploración física, ECG, medición de presión arterial en supino y bipedestación y un Ecocardiograma. La monitorización ECG, durante ingreso hospitalario o mediante holter, era recomendada. El masaje de seno carotídeo se realizó en todos los pacientes, bien como parte de la fase I de evaluación inicial o durante la realización del EEF (fase II)
Analizan 323 pacientes con FEVI conservada (media de 56±12%, excluyendo pacientes con disfunción VI severa) con una edad media de 73 años y el 63,8% varones, alcanzando el diagnóstico en 267 (82,7%; 102 en la evaluación inicial, 113 mediante EEF y 52 durante la monitorización continua mediante Holter insertable)
En cuanto a las etiologías halladas: 202 casos de bradiarritmias, 20 de síndrome del seno carotídeo enfermo, 18 TVs, 9 casos de neuromediados, 4 hipotensión ortostática, 3 episodios sincopales inducidos por fármacos, 2 secundarios a enfermedad cardio-pulmonar, 1 TPSV, 1 Síndrome bradicardia-taquicardia y 7 no arrítmicos. Se implantó MP en 220 pacientes (68,1%), DAI en 19 (5,8%) y ablación por RF en 3 pacientes. 20 pacientes (6%) fallecen durante un seguimiento medio de 19,2±8,2 meses, la mayoría por causas no cardiacas o no arrítmicas. Los autores refieren que no hubo diferencias de mortalidad entre los pacientes diagnosticados en fase I o II que recibieron un tratamiento adecuado, y los diagnosticados mediante Holter insertable.
Llamar la atención sobre el hecho de que 3 pacientes con un holter insertable fallecen, siendo posible recuperar la información de sólo uno de ellos. En mi opinión, se hace cada vez más acuciante recuperar la información de dispositivos implantables, no sólo Holter sino también MP y DAI, en pacientes que fallecen, en aras de conocer mejor y prevenir mejor las causas de exitus. Ello será motivo de comentarios específicos en el blog en el futuro.
Los autores concluyen que en pacientes con síncope, bloqueo de rama y FEVI conservada, un abordaje diagnóstico sistemático, acorde con las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología, permite conocer la etiología en un elevado porcentaje de casos, permitiendo la selección de un tratamiento específico y dirigido, evitando la implantación de marcapasos innecesarios y sin incrementar la tasa de síncope o mortalidad. Tal y como era esperado la causa más frecuentemente encontrada fueron las bradiarritmias, especialmente el bloqueo AV. Sin embargo, el abordaje diagnóstico estructurado permitió documentar una etiología diferente en un 17,6% de los pacientes.
Por tanto, y respondiendo al enunciado de este comentario, no todo paciente con síncope y bloqueo de rama ha de recibir, sistemáticamente, un marcapasos (sólo el 68,1% lo requirieron en este trabajo). Un abordaje diagnóstico estratificado del paciente permite la adecuada selección del tratamiento indicado en cada caso.
Diagnosis, management, and outcomes of patients with syncope and bundle branch block
The Bradyarrhythmia detection in BBB (B4) Study
Moya A et al. European Heart Journal (2011) 32, 1535–1541
