La ablación percutánea de la fibrilación auricular es una técnica cada vez más utilizada en pacientes con esta frecuente arritmia. Los desarrollos tecnológicos continuos, están permitiendo una mayor simplificación de la misma, lo que añadido a la experiencia acumulada en ésta última década, hace que las tasas de éxito hayan alcanzado niveles más que satisfactorios para un sustrato tan complejo y desconocido y además con una tasa de complicaciones reducida, si bien en algunos casos pueden ser graves. Una de la principales complicaciones en relación con el procedimiento son los problemas tromboembólicos, un fenómeno complejo en el que influyen factores pre, intra y postprocedimiento. La realización de ecocardiogramas transesofágicos antes del inicio del procedimiento, la adecuada e intensa anticoagulación, especialmente durante el procedimiento y en las semanas posteriores, y el uso de catéteres de punta irrigada o la crioablación, han supuesto, entre otros factores, mejoras considerables que han reducido la posibilidad de que los pacientes presenten este tipo de complicaciones.
Recientemente, el grupo de Fiorenzo Gaita en Italia, publicó un interesante e inquietante trabajo, comentado en este blog, en el que nos alertaba de la alta incidencia de embolias silentes en los pacientes tratados con esta técnica, pese a un protocolo meticuloso de anticoagulación y el uso de catéteres de punta irrigada. Factores como el nivel de coagulación durante los procedimientos, o la realización de cardioversiones para restaurar el ritmo sinusal al final de los mismos, resultaron variables asociadas a una mayor probabilidad de presentar una embolia silente, algo que evaluaron con estudios de resonancia magnética cerebral antes y después del procedimiento. Si bien el significado clínico de estos hallazgos con técnicas sensibles de imagen es desconocido, ciertamente la información no resultaba tranquilizadora.
En el estudio de Siklódy y colaboradores, los autores parten de la hipótesis de que esta tasa de embolias silentes puede que no sea independiente de la técnica usada, y estudian en un trabajo multicéntrico la tasa de embolias silentes en función de si el procedimiento se realiza con un catéter de punta irrigada, un criobalón, o bien con catéteres multielectrodo de registro y ablación con radiofrecuencia (PVAC), unos catéteres (los PVAC) con los que se han informado unos excelentes resultados con significativa reducción de los tiempos de procedimineto. Se trata de un estudio prospectivo observacional en el que incluyen a 74 pacientes sometidos a ablación de fibrilación auricular (62% paroxística) usando en 27 un catéter de radiofrecuencia de punta irrigada, en 23 un criobalón, y en 24 un catéter PVAC. En todos los pacientes se sigue un protocolo de anticoagulación igual, manteniendo como objetivo intraprocedimineto un tiempo de coagulación activado superior a 300 segundos, y sólo se realizó aislamiento eléctrico de las venas pulmonares. Al igual que en el trabajo previamente mencionado, los autores realizaron un estudio de resonancia magnética cerebral antes y después del procedimiento de ablación, y en ningún paciente se produjo un cuadro tromboembólico clínico. Sin embargo, el análisis del estudio de resonancia magnética cerebral postablación demostró la presencia de nuevas lesiones embolicas en 2 de los 27 pacientes tratados con el catéter de punta irrigada (7,4%), en 1 de los 23 en los que se utilizó el criobalón (4,3%) y sin embargo en el grupo de pacientes tratados con el catéter PVAC se observaron nuevas lesiones embolicas silentes en 9 de los 24 pacientes (37.5%), con una media de 3 lesiones agudas. La mayoría de las lesiones observadas en esta serie se encontraban en la región vertebrobasilar, lo que apoya el origen cardioembólico de las mismas. No se observaron diferencias en el nivel de anticoagulación ni en la necesidad de cardioversiones entre los pacientes en los que se observaron embolias silentes y aquellos que no, y en el análisis mutivariado, la única variable asociada al desarrollo de embolias silentes fue la realización del mismo con un catéter PVAC.
Los autores especulan como posibles factores asociados a esta mayor incidencia de embolias silentes con los catéteres PVAC, la falta de contacto de algunos electrodos que puede ocasionar un sobrecalentamiento y producir carbonizaciones o la falta de irrigación al aplicar radiofrecuencia.
En la misma línea van los datos del estudio de Gaita F y colaboradores (Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2011. In Press) en el que estudian a 108 pacientes consecutivos en cuatro centros en Italia, Francia y Alemania, 36 en cada grupo tratados con catéter irrigado, criobalón o PVAC, con tasas de embolias silentes postprocedimiento del 8,3%, 5,6% y 38,9%, respectivamente, de nuevo con el uso del catéter PVAC como única variable asociada independientemente al desarrollo de embolias silentes (OR 1.48 95% CI 1.19–1.62, p<0.001). En su serie, el uso del catéter PVAC aumentó el riesgo de embolias silentes un 48% comparado con el uso de criobalones o catéteres de punta irrigada.
A la vista de los resultados reproducibles en estos dos trabajos, y pese a no tratarse de estudios aleatorizados ni conocer el significado pronóstico a largo plazo del desarrollo de lesiones embolicas silentes cerebrales postablación, parece necesario profundizar en los mecanismos finales que determinan este mayor aumento de embolias silentes con los catéteres PVAC y una vez conocidos, implementar las mejoras tecnológicas adecuadas para reducir el riesgo de esta complicación de significado incierto.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=J%20Am%20Coll%20Cardiol%202011%3B58%3A681-688
Incidence of Asymptomatic Intracranial Embolic Events After Pulmonary Vein Isolation. Comparison of Different Atrial Fibrillation Ablation Technologies in a Multicenter Study
Siklódy CH et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:681-688.
