Los eventos tromboembólicos representan una de las complicaciones más temidas durante los procedimientos de ablación de la fibrilación auricular, si bien la incidencia de eventos clínicos es inferior al 1% y la mayor parte de ellos cursan sin secuelas permanentes. La realización del procedimiento de ablación bajo un nivel intenso de anticoagulación y el mantenimiento de la misma al menos durante 3-6 meses tras el procedimiento, se ha asociado a una reducción del riesgo de presentar un tromboembolismo clínico relacionado con el procedimiento. La hipótesis de que la incidencia de embolismos cerebrales no evidentes clínicamente pueda ser sustancialmente mayor, se ha puesto de manifiesto recientemente por Schrickel et al (Europace 2010;12:52-57), si bien no ha sido evaluada de forma sistemática en una población significativa de pacientes.
El trabajo de Gaita y colaboradores aporta información precisa y relevante en este sentido. Llevan a cabo un estudio prospectivo de 232 pacientes sometidos a un procedimiento de ablación con catéter de la fibrilación auricular en tres centros experimentados, bajo un estricto protocolo de anticoagulación pre intra y postprocedimiento, y realizan un estudio de resonancia magnética cerebral antes y después del procedimiento. En todos los casos se realizó un estudio ecocardiográfico transesofágico que excluyera la posibilidad de presentar un trombo auricular. En aproximadamente la mitad de los casos se realizó sólo aislamiento de las venas pulmonares, y en el resto se completó el procedimiento con líneas adicionales e incluso en el 16% de los casos ablación de potenciales fragmentados auriculares. En todos los casos se utilizó un catéter de punta irrigada, forma de aplicación de radiofrecuencia asociada a un menor riesgo trombótico, con un tiempo de aplicaciones medio de 46 minutos y con un tiempo de coagulación activado medio de 281±34 segundos. Los autores observan que se produjo un accidente cerebrovascular embólico sintomático en el 0,4% de los sujetos (1 paciente), y sin embargo, se encontraron lesiones cerebrales silentes postprocedimiento en el 14% de los mismos. El principal factor relacionado con el desarrollo de lesiones cerebrales silentes fue el paso a ritmo sinusal durante el procedimiento, bien mediante cardioversión eléctrica o bien con fármacos. Por otra parte, en los pacientes con un tiempo de coagulación activado menor de 250 segundos la incidencia de embolias silentes cerebrales fue del 17%, pero sin embargo no se eliminó (9%) en los que lo tuvieron superior a 250 segundos. En un intento de comprobar si la cardioversión per se fue la responsable del aumento de riesgo de embolia silente, los autores comparan los resultados con los obtenidos en una cohorte de 65 pacientes con fibrilación auricular con adecuada anticoagulación y sometidos a cardioversión eléctrica electiva con reversión eficaz a ritmo sinusal, y en los que también realizan un estudio de resonancia cerebral antes y después de la misma, observando que en ningún caso aparecen lesiones de novo tras la cardioversión eléctrica. A la vista de los resultados, los autores cuestionan la seguridad de realizar cardioversión intraprocedimiento en la ablación de fibrilación auricular, y pese a que las implicaciones de dichas lesiones asintomáticas a largo plazo no son bien conocidas, la frecuente necesidad de múltiples procedimientos para la consecución de los end points adecuados a largo plazo en estos pacientes, deja cierta intranquilidad en términos de seguridad de los procedimientos.
Radiofrequency Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: A Cause of Silent Thromboembolism? Magnetic Resonance Imaging Assessment of Cerebral Thromboembolism in Patients Undergoing Ablation of Atrial Fibrillation
Gaita F et al. Circulation 2010;122:1667-1673
