Los resultados progresivamente superiores en los procedimientos de ablación de fibrilación auricular, apoyados en el mayor conocimiento adquirido, en los desarrollos tecnológicos y en la expansión de la técnica a un número cada vez mayor de pacientes, ha conllevado un incremento en las posibles complicaciones informadas relacionadas con el procedimiento. Entre ellas, destacar las complicaciones embólicas y hemorrágicas, las relacionadas con los accesos vasculares y las de la punción transeptal, y por último las relacionadas con la aplicación de energía con daños en estructuras adyacentes tanto cardiacas como extracardiacas. Los tejidos adyacentes vulnerables a ser lesionados durante la ablación de la fibrilación auricular, incluyen: las venas pulmonares, los bronquios, los nervios intratorácicos, el parénquima pulmonar, las arterias coronarias, el sistema de conducción cardiaca y el esófago.
Una de las complicaciones más devastadoras de estos procedimientos de ablación, es el desarrollo de una fístula atrio-esofágica, que se acompaña de una elevada mortalidad. Desde su descripción inicial en los procedimientos de ablación endocárdica en el año 2004, han sido numerosos los casos informados, si bien la incidencia estimada de tal complicación está en torno al 0,25%. Habitualmente la sintomatología aparece a las 2-3 semanas tras el procedimiento, incluyendo la disfagia, el sangrado gastrointestinal, la fiebre, los eventos neurológicos recurrentes y finalmente la instauración de un cuadro de shock séptico. El esófago es una estructura en estrecha relación con la pared posterior de la aurícula izquierda y la lesión del mismo se produce mayoritariamente por daño térmico directo de la pared esofágica. Son numerosas las medidas adoptadas y los avances tecnológicos desarrollados (control de la temperatura esofágica, métodos de visualización estática y dinámica del esófago, etc) con el fin de tratar de evitar esta devastadora complicación, pero la baja incidencia de la complicación y la falta de protección total proporcionada por cualquiera de los métodos tecnológicos usados, hace que su uso no esté absolutamente extendido ni se considere imprescindible. Sin embargo, medidas aceptadas que pueden reducir la incidencia de este daño esofágico incluirían el uso de catéteres de punta irrigada o crioablación, la limitación de potencia en las aplicaciones de la pared posterior a 25-30W, evitar la excesiva presión del catéter durante las aplicaciones, o limitar el tiempo de aplicación en cada punto de dicha región a no mas de 15-20 segundos.
El estudio de Martinek y colaboradores aporta información interesante respecto al potencial desarrollo de fístulas atrio-esofágicas en pacientes sometidos a procedimientos de ablación de la fibrilación auricular. Realizan un procedimiento de ablación circunferencial guiados por navegación no fluoroscópica con integración de reconstrucciones cardiacas tridimensionales mediante tomografía computarizada previa (con líneas adicionales de ablación y ablación de electrogramas fragmentados, según los casos y hasta conseguir el “endpoint” predeterminado) en 267 pacientes consecutivos, usando catéteres de punta irrigada con limitación de potencia en pared posterior a 25W y 30 ml de irrigación. Los operadores no disponían de información estática ni dinámica de la posición del esófago durante las aplicaciones, y se realizó un estudio endoscópico esofágico al día siguiente del procedimiento. Se observaron lesiones en el esófago en 6 pacientes (2,2%, 2 casos de eritema esofágico y 4 de úlceras necróticas esofágicas). En un modelo de análisis multivariante que incluyó la distancia de la aurícula izquierda al esófago, el tipo de fibrilación auricular y la realización de lesiones lineales adicionales, sólo la distancia del esófago a la aurícula izquierda (media de 2 mm) resultó una variable predictiva independiente del daño esofágico. Los autores, en este sentido, hacen hincapié en la posibilidad de que en determinados sujetos el esófago quede encajado entre la aorta o la columna vertebral y la aurícula izquierda, favoreciendo el daño al disminuir la distancia y aumentar el contacto entre ambas estructuras. Obviamente, el estudio presenta limitaciones no despreciables, incluyendo su carácter no aleatorizado y observacional del mismo, la ausencia de datos clínicos sobre el resultado del procedimiento, o su realización en un único centro; sin embargo, la información de una serie tan numerosa con un estudio endoscópico esofágico sistemático postprocedimiento es relevante y a su vez poco tranquilizadora.
Identification of a High-Risk Population for Esophageal Injury during Radiofrequency Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: Procedural and Anatomical Considerations
Martinek M et al. Heart Rhythm 2010;7:1224-1230
