Uno de los principales retos de la ablación de fibrilación auricular (FA) es evitar las complicaciones tromboembólicas. Para ello es fundamental asegurar una adecuada anticoagulación de los pacientes antes, durante y después de la ablación. Además es imprescindible excluir la presencia de trombos a nivel de la orejuela de la aurícula izquierda (AI), ya que la manipulación de catéteres durante la ablación podría liberar dicho material precipitando fenómenos tromboembólicos (Figura 1).
La prevalencia de trombos en orejuela de la AI en pacientes con FA varía según las series publicadas entre un 0,2% y un 13,8%. Se asocia con determinados factores como el tamaño de la AI, la presencia de cardiopatía estructural, además de otros predictores de riesgo tromboembólico. Las guías de práctica clínica publicadas conjuntamente por las sociedades científicas americana y europea en 2007 (Calkins H et al, Heart Rhythm 2007; 4:816-861), recomiendan realizar un ecocardiograma transesofágico (ETE) para descartar trombos a nivel de la orejuela de AI previo a la ablación de FA, especialmente en pacientes con FA persistente de largo tiempo de evolución. En cambio existe controversia en la necesidad de indicar un ETE previo a la ablación de FA a pacientes con FA paroxística que se encuentran en ritmo sinusal, no tienen cardiopatía estructural y además han recibido un tratamiento anticoagulante correcto, ya que su riesgo tromboembólico es muy bajo.
Wallace et al. realizan un estudio restrospectivo para determinar la prevalencia de trombos en orejuela de AI en una población de pacientes sometidos ablación de FA (n=192) en el Duke University Medical Center. En todos los casos se realizó una correcta anticoagulación oral (INR entre 2-3 con controles semanales) durante 4 semanas, seguido de terapia puente con heparina de bajo peso molecular, previo a la realización del ETE. En 7 pacientes (3,6%) se detectaron trombos a nivel de orejuela de AI mediante ETE. Estos casos tenían una prevalencia de cardiopatía estructural superior, mayor tamaño de AI, antecedentes de ablación de FA previa y habían recibido múltiples fármacos antiarrítmicos. Los autores destacan que dos pacientes con trombo en orejuela tenían FA paroxística con un tamaño de AI normal, y que dos pacientes con trombo se encontraban en ritmo sinusal durante la realización del ETE. En todos los casos los trombos desaparecieron tras dos meses de anticoagulación en rango terapéutico.
En ninguno de los casos diagnosticados de trombo en orejuela mediante ETE, se evidenció trombo utilizando tomografía axial computarizada (TAC) o cardioresonancia, con la salvedad de que dichas técnicas se practicaron en momentos diferentes a la realización del ETE. Por tanto, a pesar de que ya hay estudios en la literatura que demuestran la utilidad del TAC o la resonancia en el diagnóstico de trombos de orejuela de AI, estos datos reafirman que el ETE sigue siendo el “gold standar” en este contexto.
El trabajo de Wallace et al tiene las limitaciones propias de un estudio retrospectivo, pero pone en evidencia el hecho de que una adecuada anticoagulación y carecer de factores de riesgo cardioembólico no garantiza totalmente la posibilidad de presentar trombos auriculares.
Basados en estos datos, los autores recomiendan la realización de un ETE a todos los pacientes a los que se va a realizar un procedimiento de ablación de FA.
Prevalence and Clinical Characteristics Associated With Left Atrial Appendage Thrombus in Fully Anticoagulated Patients Undergoing Catheter-Directed Atrial Fibrillation Ablation
Wallace T et al. J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 21, pp. 849-852
