El objetivo fundamental de los procedimientos de ablación de fibrilación auricular (FA) es conseguir la eliminación o disminución de los síntomas en los pacientes. Más recientemente, la ablación de FA también ha demostrado que puede mejorar la función ventricular diastólica y sistólica en muchos pacientes, e incluso disponemos de datos que apuntan a una posible mejoría en la supervivencia de los pacientes sometidos a dichos procedimientos de ablación. Otro de los principales problemas asociados con la FA es el riesgo de eventos tromboembólicos que determina, especialmente en pacientes en los que se asocian otros factores de riesgo embólico, tales como la edad avanzada, la insuficiencia cardiaca, la hipertensión, la diabetes mellitus, o la historia de ictus previa. Al menos de forma teórica, se podría pensar que la ablación, en cuanto a su capacidad de restaurar el ritmo sinusal, podría reducir el potencial tromboembólico en los pacientes con FA. En ausencia de datos prospectivos de estudios aleatorizados, varios estudios observacionales con un número reducido de pacientes, han puesto de manifiesto que la ablación de la FA podría reducir la tasa de eventos tromboembólicos, pero como era de esperar, dicho resultado se encuentra estrechamente vinculado al hecho de que el paciente se mantenga en ritmo sinusal tras el procedimiento y a lo largo del seguimiento. Parece más que razonable que el procedimiento de ablación se realice bajo un nivel intenso de anticoagulación, y que esta se mantenga al menos varios meses tras el mismo, pues es durante el procedimiento y en las semanas posteriores, donde el paciente está expuesto al mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas y esta estrategia las reduce significativamente. Para aquellos sujetos sin factores de riesgo asociado, parece razonable igualmente que se pueda retirar la anticoagulación pasado ese periodo de protección e independientemente del ritmo del sujeto, puesto que ya previo al procedimiento no existía indicación de anticoagulación. Más conflictiva es la decisión de poder retirar la anticoagulación en sujetos con factores de riesgo (aquellos con un valor CHADS2 mayor o igual a 2, que es para los que existe indicación de anticoagulación en la FA). El trabajo de Themistoclakis y colaboradores, nos aporta datos relevantes en dicho sentido. Se trata de un estudio no aleatorizado y multicéntrico, realizado en 5 de los centros con más experiencia en ablación de FA en EEUU y Europa, que analiza la tasa de eventos tromboembólicos y hemorragias mayores en 3355 sujetos sometidos a un procedimiento de ablación de FA, y en los que si tras el procedimiento el paciente permaneció en ritmo sinusal, se discontinuó la anticoagulación a los 3-6 meses tras el procedimiento e independientemente de la existencia de factores de riesgo embólico. Los autores realizaron una monitorización meticulosa del ritmo a lo largo del seguimiento, y antes de suspender la anticoagulación, descartaron la posible existencia de disfunción atrial severa y estenosis de venas pulmonares. La anticoagulación se retiró en 2692 sujetos del total, y se mantuvo en 663, fundamentalmente debido a recurrencias arrítmicas (72%). Tras un seguimiento medio de 2 años, solamente dos sujetos de los 2692 en los que se retiró la anticoagulación presentaron un ictus, y de estos ningún evento ocurrió en el subgrupo de más riesgo embólico teórico, un conjunto de 347 pacientes con un CHADS2 mayor de 1. Por el contrario, un total de 3 sujetos lo presentaron en el grupo en el que se mantuvo la terapia anticoagulante. La tasa de hemorragias mayores fue significativamente superior en el grupo de pacientes con anticoagulación, como era esperable.
A la vista de estos resultados, los autores postulan que la retirada de la anticoagulación es segura tras un procedimiento eficaz de ablación de FA incluso en sujetos con riesgo moderado-alto de complicaciones tromboembólicos. Sin embargo, dicha afirmación resulta excesivamente contundente dado el origen de los datos. No debemos olvidar que se trata de un estudio no aleatorizado, que está realizado en centros con una enorme experiencia y cuyos resultados son difícilmente extrapolables al resto de centros de la comunidad médica que realizan dichos procedimientos, que la monitorización que realizaron no suele ser la habitual por razones de limitación logística, y que las recurrencias muy tardías y asintomáticas no son despreciables y no conocemos su potencial tromboembólico tras años en ritmo sinusal tras la ablación. Lo que sí parece razonable es que nuestros pacientes en ritmo sinusal mantenido varios años tras la ablación y sin recurrencias, conozcan los datos disponibles así como los riesgos y beneficios de mantener o retirar la terapia anticoagulante, para así ayudar a tomar una decisión consensuada.
The Risk of Thromboembolism and Need for Oral Anticoagulation after Successful Atrial Fibrillation Ablation
Themistoclakis S et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:735-743
