El bloqueo de conducción bidireccional a lo largo de las lesiones circulares creadas alrededor de las venas pulmonares, constituye un objetivo electrofisiológico primordial en la estrategia de ablación circunferencial en la aurícula izquierda como abordaje de ablación en la fibrilación auricular (FA). Uno de los problemas fundamentales de la técnica, es la frecuente presencia de puntos de conducción en las líneas, los denominados “gaps”. La presencia de “gaps” se ve favorecida por factores como la ausencia de un conocimiento preciso de la anatomía particular de cada paciente, la necesidad de realizar lesiones de ablación en regiones de difícil acceso, o bien por que los parámetros de ablación utilizados puedan impedir conseguir lesiones adecuadas, debido a la posibilidad de dañar estructuras no cardiacas adyacentes relevantes. El desarrollo tecnológico de las técnicas de ablación en la aurícula izquierda, nos da la posibilidad de minimizar la realización de lesiones no óptimas, por ejemplo gracias a la utilización de sistemas de navegación no fluoroscópica y la integración de las imágenes anatómicas precisas, obtenidas con anterioridad mediante tomografía computerizada o resonancia magnética cardiaca. Igualmente, la utilización de vainas dirigibles y la irrigación durante la ablación, son herramientas de ayuda para conseguir un buen resultado. Estos tres elementos anteriormente comentados, constituyen la metodología de apoyo a la realización de la ablación circunferencial de la aurícula izquierda (lo que en el comentario editorial acompañante, el Doctor David Callans denomina “modern array of technology”), utilizando un método simple en el que sólo se utiliza un catéter en la aurícula izquierda. En este trabajo realizado en la Universidad de Leipzig (147 pacientes, 97 con FA paroxística, 50 con FA persistente), los autores utilizan el catéter de ablación no sólo para realizar las lesiones circunferenciales y lineales en la aurícula izquierda (en el caso de los pacientes con FA persistente), si no también para evaluar la consecución de un bloqueo bidireccional a lo largo de las lesiones realizadas. Una vez completadas las líneas de ablación predeterminadas, realizadas lejos de los ostium venosos, estimulan con alta salida desde el borde interno de la línea, en busca de captura auricular, y registran además potenciales a dicho nivel, identificando así y eliminando con aplicaciones adicionales, los “gaps” de conducción existentes. Con las líneas iniciales, observan aislamiento eléctrico en el 36 y 49% de las venas izquierdas y derechas respectivamente. Una vez concluido, comparan la valoración del bloqueo bidireccional por este método, con la habitual realizada mediante un catéter adicional circular en el ostium de cada vena pulmonar, y la concordancia es excelente (95% vs. 94% del total de venas abordadas). De forma global, el 84% de los pacientes están libres de arritmias auriculares sostenidas a un año de seguimiento, con una baja tasa de segundos procedimientos. En los casos de FA persistente, realizaron líneas de conexión de las lesiones entre las venas derechas e izquierdas a nivel superior e inferior, e igualmente realizaron una línea endocárdica en el anillo mitral, con frecuencia sin conseguir el bloqueo bidireccional de conducción en las mismas (26% de líneas entre venas derechas e izquierdas y 44% de las líneas en istmo mitral) pero con una baja tasa (5% al año) de taquicardias auriculares macro-reentrantes.
El grado en que estos excelentes resultados finales puedan ser debidos a la técnica “pace-and-ablate” exclusivamente, o sean fuertemente dependientes de las herramientas adicionales utilizadas, deberá ser evaluado en futuros trabajos, e igualmente será interesante conocer las ventajas reales de la utilización de un único (vs. dos) catéter en términos no sólo de resultados finales, si no de tiempos de procedimiento y ablación, o complicaciones periprocedimiento, entre otros.
Circumferencial Pulmonary Vein Isolation and Linear Atrial as a Single-Catheter Technique to Achieve Bidirectional Conduction Block: The Pace-and-Ablate Approach
Eitel C et al. Heart Rhythm 2010;7:157-164
